某院2014年～2016年儿科门诊抗菌药物的应用分析

2019-01-09杨钰颋

中国医药指南 2018年34期

杨钰颋

（北京市东城区第二妇幼保健院，北京 100061）

我院前身是崇文区儿童医院，现为区属二级甲等专科妇幼保健院。儿科专业一直是本院重点建设发展学科，2016年儿科就诊人次为7.70万人，占全院就诊人次的53.38%，比2014年增加了24.23%。感染性疾病一直以来是儿科常见病，抗菌药物是临床用以控制杀灭细菌等病原微生物不可或缺的重点药物，在儿科门诊治疗中广泛应用，占有很大使用比例[1-2]。儿童是特殊用药人群，脏器功能、神经系统、内分泌系统等发育还不完全，合理应用抗菌药物对疾病治疗和儿童健康成长尤为重要[3]。在本市实施“医药分开”综合改革背景下，为不断深入落实《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，通过统计分析本院2014年～2016年儿科门诊抗菌药物应用情况，为儿科合理应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：数据资料来源于我院医院信息系统（HIS），调取2014年～2016年儿科门诊抗菌药物的使用数据，包括药品通用名称、规格、剂量、使用数量、消耗金额等。

1.2 方法：抗菌药物分类参考《新编药物学》（第17版）中抗微生物药分类方法进行分类。应用Microsoft Excel 2007软件，对儿科门诊各类抗菌药物的用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）、排序比（B/A）等项目进行计算与排序。DDDs＝药品年总消耗量（g）/该药的限定日剂量（DDD）值，它反映药品的使用频率情况，而式中DDD值是指为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量，根据原卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动方案，未成年人按成人规定日剂量标准计算[4]，文中DDD值参考抗菌药物临床应用监测网[5]。并对通用名、剂型相同，规格不同的药品合并计算年消耗量。DDC＝药品年度消耗总金额/DDDs，其数值越大则患者的经济负担越重。B/A＝药品消耗金额排序（B）/该药品DDDs排序（A），当比值越接近1，则用药金额与用药人数为同步性良好，药品产生的经济效益与社会效益一致；该值还能间接反映药品价格，数值越大，药品的价格越低。年均增长率（AARG）＝［（止年数据/始年数据）1/（止年份-始年份）-1］×100%。

2 结果

2.1 儿科门诊抗菌药物总体使用情况：2014年～2016年我院儿科门诊所有药品消耗金额由852.99万元增至1166.47万元，年均增长率为16.94%，抗菌药物消耗金额由131.60万元降至114.05万元，占比分别为15.43%、11.31%、9.78%，年均增长率为-20.39%。抗菌药物使用主要以口服剂型为主，消耗金额占比由67.01%增至76.30%，年均增长率为6.71%。3年内儿科门诊使用抗菌药物处方比例平均＜20%，分别为20.68%、16.59%、15.83%，年均增长率为-12.51%。见表1。

表1 2014年～2016年儿科门诊抗菌药物总体使用情况

2.2 各年度儿科门诊抗菌药物各亚类品种数、消耗金额、DDDs（百日）及序号比：2014年～2016年各亚类抗菌药消耗金额前4位排名没有变化，分别为第三代头孢菌素类、大环内酯类、第二代头孢菌素类、抗真菌药，其中第二、三代头孢菌素类药物消耗金额均逐年减少，由2014年合计的91.20万元降至2016年的63.91万元，年均增长率为-16.29%。2016年大环内酯类药品消耗金额为50.09万元相较前两年有所增加，年均增长率为11.49%。大环内酯类、第三代头孢菌素类、第二代头孢菌素类，连续3年顺列用药频度排序前3位。各年度内各亚类抗菌药的排序比（B/A）值中，第二代头孢菌素类、林可霉素类均等于1；第三代头孢菌素类均＜1；大环内酯类、硝基咪唑类、β-内酰胺酶复方制剂均大于1。自2014年起抗菌药物品规数由20种降至2016年的16种，剔除淘汰了林可霉素类、β-内酰胺酶复方制剂和头孢菌素类中的部分品种与种类。见表2。

2.3 各年度儿科门诊消耗金额排序前10位的抗菌药物及AARG：各年度消耗金额排名前10位的抗菌药物中，大环内酯类有5种制剂，第三代头孢菌素类有3种制剂，第二代头孢菌素类有2种制剂，其中头孢地尼分散片、头孢克肟颗粒均位列各年度消耗金额排名前两位。AARG和排序均有较大变化的药品是注射用头孢唑肟钠、注射用头孢孟多酯钠排名由2014年的第3、第4位降至2016年的第7、第8位，AARG分别为-27.36%、-41.10%；环酯红霉素干混悬剂、环酯红霉素片排序由第6位、第8位上升到第3位和第5位，AARG分别为32.05%、14.99%。见表3。

2.4 各年度儿科门诊抗菌药物DDDs（百日）排序前10位的药品及DDC：各年度中DDDs排名前3位的药物品种均是大环内酯类和第三代头孢菌素类，其中阿奇霉素干混悬剂均排名第1位。口服剂型药物连续3年均排名在前5位。环酯红霉素片、环酯红霉素干混悬剂、注射用乳糖阿奇霉素DDDs排序由2014年的第5位、第7位、第8位上升至2016年的第2位、第5位、第6位。见表4。

3 讨论

2015儿科门诊抗菌药物消耗金额比上年减少28.41万元，这与严格执行“北京市公立医院药品集中采购”政策和相应药品价格调整，使抗菌药物有一定幅度降价有关。同时我院医务科联合药剂科开展了对注射剂型抗菌药处方的专项点评与管理：轻、中度感染的患儿，选择口服吸收良好的抗菌药物，不需要静脉注射给药；重症感染、全身性感染患儿初始治疗给予静脉给药确保疗效，病情转好后及时转为口服给药，使得2015年注射剂型抗菌药消耗金额占比减少8.42%。随着“二孩政策”的落地与“分级诊疗”的推开，2016年儿科就诊人次较2015年增加1万余人次，因此儿科抗菌药和儿科所有药品消耗金额总体增加，但抗菌药物消耗金额占比仍低于往年。儿科门诊抗菌药处方比例更是符合“卫计委”对妇产医院（含妇幼保健院）门诊患者抗菌药处方比例不超过20%的临床应用评价性指标。以上均能说明，近年来我院严格落实国家政策法规，有针对性的对抗菌药管理的薄弱之处加强监管总体措施到位。

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的常见病原体之一，占小儿肺炎病原的10%～20%且发病率逐年增高，在某些地区儿童呼吸道感染中占据首要地位[6-7]。

β-内酰胺类抗生素对其造成的感染治疗无效，四环素类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药因不良反应在儿童中的应用受到严格限制，大环内酯类抗生素成为治疗肺炎支原体儿童呼吸道感染的首选药物[8]。阿奇霉素作为第二代大环内酯类抗生素，在儿科中为β-内酰胺类抗生素过敏患儿呼吸道感染的首选药物[9]。因此大环内酯类抗生素的用药频度连续3年排名第一，且该类药品价格便宜，便于使用。DDDs排名2、3位的第三代和第二代头孢菌素是以破坏细菌细胞壁为靶点，对细菌选择性高、抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低、过敏反应发生率低，适应各年龄段患儿使用。由于控制了过度应用头孢菌素类预防病毒、支原体等感染后继发细菌感染和剔除了近年来不良反应发生率较高及细菌耐药严重的品种如[10-11]：头孢曲松钠、头孢呋辛钠等，头孢菌素类的消耗金额有较大降幅，但是通过B/A值仍提示第三代头孢菌素类药品费用高，患者经济负担重。由白色念珠菌感染所致的鹅口疮是儿科常见的局部真菌感染。本院儿科医师也采用文献报道[12]的超适应证、超用药途径的制霉菌素片局部外用涂抹治疗方案，随使用便捷，价格低廉，但口感差，异味感重，患儿依从性低。建议生产厂家、药品监管部门研发推出口味好的局部外用制霉菌素制剂并完善补充其说明书的适应证。

头孢地尼是半合成第三代头孢菌素，对β-内酰胺酶和头孢菌素酶稳定，对革兰阳性、阴性菌均有较好抗菌活性，包括葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌。相较于对金黄色葡萄球菌没有抗菌作用的头孢克肟，头孢地尼对其的抗菌活性是第三代口服头孢菌素中最强的。加之因其价格相对较高，故连续排名抗菌药消耗金额前10名首位。据文献报道[13]2015年肺炎支原体分离株对阿奇霉素的耐药率已成为最高，环酯红霉素的使用部分替代了它的用量，随之消耗金额排序也有较快上升。在做好患儿家长对滥用注射剂教育的同时，也为节约医疗成本，遏制抗菌药使用起点过高，易造成耐药菌产生，我院对“抗菌药分级管理目录”中的头孢唑肟钠和头孢孟多酯钠的使用严格管控效果显著，消耗金额自2015年逐年下降。结合表2、3、4我院儿科门诊使用的抗生素主要为大环内酯类和头孢菌素类与文献报道相符[14-15]。大环内酯类毒性低，很少引起不良反应。头孢菌素类抗生素具有良好的临床效果，诊疗中首选该类药物对细菌引起的儿童感染进行治疗。对抗菌药物DDC分析得出，用药频度前10位的药品中除注射剂型外，口服剂型药物的DDC相对较低，表明我院儿科医师并为盲目使用高档、高价药物。

我院医务科、药剂科、临床科室严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，儿科门诊抗菌药物结构和使用符合儿童常见感染性疾病的药物治疗特点，儿科门诊抗菌药使用基本合理。但还应着重以下几点工作：加强对抗菌药物处方的专项点评和通报；口服抗菌药的“分级管理”还流于“诊疗后补签字”的形式，应不断完善制度和落实检查方案，药师调剂时严格执行“四查十对”对抗菌药使用不合理处方即时退回医师修改；完善加强抗菌药物的不良反应监测和报告。