诗源

山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355

对于“虚烦不眠”，古代医家论述颇多，《杂病广要·不眠》“考前哲方书，别有虚烦一门，然大抵不外于不眠”，《诸病源候论》曰：“虚烦者，心胸烦扰不宁也。”又曰：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”《医学统旨》云：“虚烦者，心中郁郁而烦也。”《说文》言：“烦，热头痛也。”《伤寒明理论》云：“烦者热也。”提出了中医学范畴的“烦”与热邪为患的联系。刘渡舟言：“郁于胸中之热，若再与有形之邪相凝结，则为实烦；若单纯为无形之热郁郁不散，则为虚烦”[1]。故“虚烦”之为证，与无形之热邪为患密切相关。无形之热，或由伤寒汗、吐、下后，邪热乘虚客于胸中，或病后余热留恋，或津涸、血虚、肾亏、虚人停痰饮、虚劳等所致[2]。《灵枢·口问》记载“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”阴阳失调、阳不交阴则可致不寐。睡眠与人体内的阴阳消长变化密切相关。若无形之邪热导致阳气相对偏亢，阳亢则对人身温煦、兴奋、促进作用过强，人体之气机昼夜四时皆偏“升”、偏“出”，不能合天地之节律，不能入夜于里、交于阴分，则阴阳不交而“不眠”。因此虚烦不眠之为证，与无形之热为患，体内阳气偏亢密切相关。

《伤寒杂病论》中明确提出虚烦不眠的方证主要有三：酸枣仁汤、栀子豉汤和黄连阿胶汤证。其各属不同病机类型，组方用药特点也各有特色，现分析如下。

1 清热法-栀子豉汤证

1.1 病机概要 清热法为仲景治疗虚烦不眠的治法之一，其中以栀子豉汤证为代表，“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之(《伤寒论》76条)”，此为太阳病虚烦证；“阳明病……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之(《伤寒论》221条)”，此为阳明病虚烦证；“下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤(《伤寒论》375条)”此为厥阴病虚烦证。此种虚烦不眠为因失治误治而致外感病之邪热内陷，郁于胸中，扰乱心神，使人烦扰不宁而不眠。成无己《注解伤寒论》云：“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者，热也，胸中烦热郁闷而不得发散者是也。”[3]故此处病本为实，“虚”即指无形之邪热陷于胸中，未与痰饮、宿食等有形之邪相结，非人体久病之亏虚，其不眠是因邪热使体内阳气偏亢，不能很好地交于阴分，通过调整阴阳，使之相交，可以在根本上针对此种病机的失眠进行有效治疗。故此方体现的仲景处方思路为驱邪为主，兼以调理人体气机，使之有升有降之意。仲景运用时，对其兼证也有论述：如《伤寒论》76条：“若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之”。胸中为宗气之居处，宗气为热邪所侵扰，则气少而不得畅达[4]，故少气者，配以甘草微补其虚；郁热迫胃，阳明胃气不顺降，则上逆作呕，配以生姜和之。柯韵伯《伤寒来苏集》亦有言：“此阳明半表半里，涌泄之剂也”，“虚热相搏者多呕，加生姜以散邪”[5]。但兼证根本原因仍因于余热未净，若无形之邪热去，则诸证自除。

1.2 方药分析 栀子，《神农本草经》谓之“味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡。”[6]栀子清内脏邪火的效用显著，善清上中下三焦邪火。而《药类法象》记栀子“治心烦懊恼，烦不得眠，心神颠倒欲绝，血带，小便不利。”又突出了其清少阴经、太阳经邪火的作用。此外，栀子质轻主上，气降走下，色赤主火，从药象上分析，适合清降上焦相火、除虚烦躁扰。徐大椿《神农本草经百种录》亦谓之“气体清虚，走上而不走下”[7]，《伤寒来苏集》曰“栀子苦能泄热，寒能胜热，其形象心；又赤色通心，故治心烦、喷聩、懊侬、结痛等证”，也从药象上分析了栀子清心火的作用。淡豆豉，《开宝本草》中记：“主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。”可见其有解表，祛毒，除烦，止痛之功用；淡豆豉形质较轻，与栀子类似，适用于上焦病症，烦躁虚劳俱可主之；又因其主“伤寒头痛寒热”，有解太阳表邪之效，可见其有轻清透散之功。《伤寒来苏集》曰：“豆形象肾，制而为豉，轻浮上行，能使心腹之邪上出于口，一吐而心腹得舒、表里之烦热悉除矣”，为轻浮、透发之性，肾主封藏，豆形象肾，可将体内封藏留滞之邪透发而外，符合“其高者，因而越之”的原则。而栀子之清上焦火热在于导热下行，淡豆豉之升散与栀子之降导，恰有相反相成之效。其配伍体现了“调和上下，交济阴阳”之意，正如尤在泾《伤寒贯珠集》所说：“栀子体轻，味苦微寒，豉经蒸罯，可升可降，二味相合，能彻散胸中邪气，为除烦止躁之良剂”[8]。刘志龙[9]解释为：栀子味苦性寒，导火热下行；淡豆豉轻凉，引水液上升，阴阳和，水火济，烦热懊恼等症自解。栀子和淡豆豉在调理气机升降的功用上相反相成，不但有利于散胸中郁热而除烦，去无形之热而除烦，使阴阳相交而助眠。

2 补虚为主，清热为辅法-酸枣仁汤证

2.1 病机概要 补虚为主，清热为辅法亦为仲景治疗虚烦不眠证的常用治法，代表证为酸枣仁汤证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”《素问·生气通天论》“阳气者，烦劳则张”，罢极必伤肝，故酸枣仁汤所治虚烦不眠之病理变化为，过度劳累致肝血暗耗，母病及子而致心血亏，且“夺血者无汗”，津血同源，则津液无以化生，亦见不足。心神不得心血与津液滋养而不宁，肝藏魂，内寄相火，肝血不足，相火妄动而生邪火扰魂，故人会出现虚烦不眠的病理表现。清代徐彬解释为：“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心火之盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火”。故治宜养肝血、滋津液，兼以助运[10]。因此仲景采用的处方思路为补虚为主，兼以清热。即患者虽为虚证，但其虚烦不眠是由体内无形之热所致，也应配以清热药，正如《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”，李东垣谓“邪火与元气不两立，此衰则彼旺是也。”正气虚衰也是导致体内产生无形之热的原因。

2.2 方药分析 酸枣仁汤是养肝血以宁心神，清内热以除虚烦，以养为主，养中兼清。其君药酸枣仁，《神农本草经》谓之“主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸痛湿痹，久服安五脏，轻身延年”，有调理胸腹脏腑，祛邪散结，除湿气的功用。又“安五脏，轻身延年”，其酸味入肝，枣仁色红可生血，结合法象思维分析，酸枣仁可养肝血，用治肝血亏虚之证。黄元御《长沙药解》：“枣仁酸收之性，敛摄神魂，善安眠睡”[11]，从其酸收之性味论述其对人体气机的收敛作用。川芎，叶片轻而多裂，有弥散之象，茎杆修直，质地脆。观其形态有上通巅顶之象。又由其上行头目，下调经水，中开郁结，行一身气机。作为血中气药的川芎可调理气机，兼化津血亏虚所致之瘀，补血且可调血，此外，川芎在五行应木，符合木气生发之象，肝内邪火郁结、相火妄动之时，可利用川芎辛香走窜之气透而发之，黄元御《长沙药解》谓之“辛烈升发，善达肝郁”。然而川芎之气过于辛燥，与知母相伍，可解此弊。知母入药是取植株的根茎，切片可见质润、色白，结合药象，可见性润、入肺之象。《神农本草经》中有“主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”的记载，可知除润补以外，还有沉降气机的功用。润降之功，恰可制川芎之辛散。此外，入肺养津之效，可安为肝中邪火所扰的上焦之气。又因性寒，可兼以清胸中无形之热。另有一味茯苓，味甘淡入脾，补养中土，亦可宁心安神。因此，酸枣仁汤所主虚烦，多为血亏津少之症，亏少则流通不利，气随血行，也随之发生郁滞。即是以酸枣仁之酸收之、补之，以川芎散之，亦和“肝欲散，即食辛以散之，以辛补之”之理，使补中有行，合肝生发之机。然“终恐劳极则火发，伤阴阳旺，阳分不行于阴，而仍不得眠，故佐知母崇阴水以制火，茯苓利阳水以平阴”，即在补虚中兼以滋阴清热，为调整阴阳之理，亦是从根本上针对“阳气不交阴分”这种失眠的病机，共奏养心安神，清热除烦之效。

3 清补兼施法-黄连阿胶汤证

3.1 病机概要 清补兼施法是仲景治疗虚烦不眠证又一常用治法，代表证为黄连阿胶汤证，即少阴热化证。《伤寒论》303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”少阴热化证多由素体阴虚，复感外邪，二三日后，邪从热化。少阴属心肾，这就提示我们心火因邪从热化而亢于上，肾水因热邪焦灼而亏于下的病理改变。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉……故主明则下安。”《素问·六节藏象论》亦云：“心者，生之本，神之处也。”心在人神志活动中扮演重要角色，心神以清净为本，清静为要，今心火偏亢，必然煎熬心神使人虚烦不眠。《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《类证治裁·内景宗要》言：“神生于气，气生于精，精化气，气化神。”今肾水枯竭于下，心神亦无以化生，又可进一步加重失眠。陈修园道：“下焦水阴之气，不能上交于君火，故心中烦，上焦君火之气，不能下入于水阴，故不得卧，宜壮水之主，以制阳光，以黄连阿胶汤主之。”又旨在强调心肾不交这种病理改变。黄元御：“少阴水火同经，水胜则火负，火胜则水负。火本不胜水，其所以胜者，火旺而土燥也。君火下蛰，则心清而善寐，君火上亢，则心烦而不得卧。”少阴经本身即水火之经，亢则害，承乃制。制则生化，土燥、火旺、水调，则心清善寐，水不制火则心烦不眠。心属火，肾属水，肾水不足，不能上济心阴，心火独亢于上，水火不济，火盛神动，心肾不交而虚烦不得寐。此外“宜壮水之主，以制阳光”亦提出了补肾水在治疗此种证候中的重要作用，但因其心火亢于上，仲景不仅用阿胶、鸡子黄等血肉有情之品直补肾阴，又兼以苦寒之芩、连清体内亢盛之心火。故仲景针对此种证候的组方思路为扶正与驱邪兼顾，清热与养阴并行。

3.2 方药分析 黄连，《神农本草经》谓之“主热气”，《神农本草经百种录》对此的解释为“除热在气分”。此外黄连味苦，苦本为火之味，而黄连性寒，又兼水性，心与肾为水火之脏，黄连得火之味、水之性，于此心肾不交之证非常合适，所谓“苦味属火，其性皆热，此固常理。黄连至苦，而反至寒，则得火之味与水之性者也，故能除水火相乱之病”。又，黄连可“泻心家火”，此火为邪火而非心中真火，邪火去，也真火反得宁，即君火安位。君火安位下蛰，则心清得眠。阿胶，《神农本草经》谓“主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎”，主要功效为养血补血，以治血脱之“内崩”，脾伤之“疟状”，血枯之“腰腹痛，气滞酸疼”，是以滋补阴血为主要效用的一味药，被称为“补血药中之圣品”。人之血脉，宜伏不宜见，宜沉不宜浮，阿胶质重，气机上可起沉降内敛之效，引气血固涩内收。《长沙药解》谓之“息风润燥，养血滋阴”，是驴皮熬制，驴肉入肝，肝为风脏。又阿胶为驴皮熬制而成，血肉有情之品滋补力度更强，滋阴养血以壮肾水，肾水厚润则君火有元可归，因此，阿胶之功在于偏向滋补地治疗心肾不交。鸡子黄，《长沙药解》谓：“味甘，微温，入足太阴脾、足阳明胃经。补脾精而益胃液，止泄利而断呕吐”，是“温润淳浓，体备土德”之品。黄为土色，鸡子中黄，禀温润淳浓之土气，入中土。脾胃中土为气血化生之源，是以补脾益胃可助气血化生有源，化生有源则枯竭之肾水可得津津之厚润，无根之心火可得蒸蒸之化成，由此，则真火下蛰，肾水得温，心肾得交。又，黄连阿胶汤中有黄芩、芍药，黄芩苦寒，清上焦火，芍药苦泄，善调心中烦悸。以黄连、黄芩、芍药之苦清，阿胶、鸡子黄之甘补，共成清补兼施之方，尤在泾《伤寒贯珠集》“故用黄连、黄芩之苦，合阿胶，药、鸡子黄之甘，并入血中，以生阴气而除邪热，成所谓阳有余，以苦除之，阴不足，以甘补之也。”[8]

4 结论

综上，《伤寒杂病论》所载之虚烦不眠主要原因有三，其一，外感热邪停于胸膈为患；其二，气血虚衰以致邪火内生；其三外感热邪与里虚夹杂。针对这三种病机所致的虚烦不眠，对代表经方栀子豉汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤所治主证之病因病机进行了分析，并总结了其对应的三种治法即清热法，补虚为主、清热为辅法和清补兼施法，从中可以看出，仲景无论治疗何种原因所致的虚烦不眠，在选择药物时，均依据证候的病因病机选择了相应的清热之药，可见，在治疗虚烦不眠时，清热药的选择至关重要。综上，通过对张仲景治疗虚烦不眠方的证机概要和处方用药精髓分析，以期为丰富临床不寐的病机证治提供经方理论研究依据。