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丘疹性荨麻疹是临床常见的变态反应性皮肤病，多见于婴幼儿及儿童，春秋季节多发病，皮损表现为绿豆至花生米大小似纺锤的红色风团样损害，部分患儿风团样损害上可见紧张性水疱[1]。自觉瘙痒明显，病程为1～2周，但本病病程反复，此消彼长，严重影响患儿及家属的生活及心理健康。丘疹性荨麻疹西医病因及发病机制尚未阐明，国内外诸多研究报道可能与昆虫叮咬、食物、感染、精神因素相关[2-3]。亦有学者认为食物过敏是引起本病的首要原因[4]。本病属中医“土风疮”、“水疥”范畴。中医认为本病多由“肌腠虚疏，风尘入于皮肤故也”，或因“内蕴湿热，复感风邪虫毒”，“内有食滞，外感风邪”所致。

1 病因病机

明代医家万全在《幼科发挥》中将小儿的生理特点概括为“肝常有余、脾常不足者”。钱乙《小儿药证直诀》指出小儿:“五脏六腑, 成而未全…全而未壮”。小儿脾胃生理功能活动尚未成熟和完善，小儿时期处于生长发育阶段，需要大量水谷精微， 而脾胃为后天之本，气血生化之源，水谷精微依靠脾胃运化, 故可出现脾胃功能相对的不足；加之小儿饮食，见食即爱，不择精粗，饥饱、寒温不能自调，不知满足，或者辅食添加不当，极易损伤脾胃。脾胃虚弱，运化失常，水湿不化，湿聚胃肠，内化湿化热，或外受湿热之邪困脾，致水湿不运，腠理不密，湿热之邪充于腠理，发为本病。

另外，小儿有“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，具体表现在指肺、脾、肾三脏不足，肌肤柔嫩、腠理疏松、气血未充等方面。《素问·痿证》中有记载“肺主身之皮毛”的理论，肺通过宣发作用，将卫气敷布于体表，温养润泽皮毛，司汗孔启闭，护卫肌表，防御外邪。而肺卫之气的重要来源之一是脾胃运化饮食物产生的水谷之精化生的水谷之气。而五行对应五脏中，脾属土，肺属金，土能生金，两者为母子关系，病理上则表现为“母病犯子”的关系。若脾失健运, 精微不足, 则必然影响肺卫的生成， 见肺虚卫弱之象，则肺主皮毛受损，肌表防御功能不足，发为皮肤疾病。故黄虹教授认为脾胃虚弱是引起小儿丘疹性荨麻疹发生的主要病因病机。

2 典型案例

患儿陈某，4岁，女，2017年6月27日就诊。家长代诉：四肢起丘疹伴瘙痒3天。现病史: 3天前，患儿无明显诱因即于四肢出现淡红色丘疹，瘙痒明显，自用“皮炎平”。1天前，皮损增多，瘙痒症状加重。症见：四肢、腰臀部散在黄豆至花生米大小淡红色斑丘疹，部分可见顶端有抓痕及血痂，瘙痒明显，夜间睡眠差，平素挑食纳差，大便质干，1～2日/次。舌质红，苔白，脉数。西医诊断: 丘疹性荨麻疹。中医诊断：土风疮。辨证为脾虚湿盛证。治法: 健脾祛湿，祛风止痒。方用自拟丘荨三豆饮方加减：赤小豆10 g，黑豆10 g，绿豆15 g，白鲜皮10 g，土茯苓10 g，茵陈8 g，刺蒺藜5 g，神曲10 g，槟榔5 g，乌梅8 g。水煎200 mL，每次50 mL口服，每日2次，每日1 剂。所剩中药渣煎汤外洗，日1次。嘱家长看管患儿避免搔抓，勿食鱼虾、奶蛋、辛辣等食物。2017年7月3日二诊：3剂后患儿皮损部分消退，瘙痒减轻，皮损颜色变淡，纳差改善不明显，精神睡眠渐好转，上方基础上去槟榔，加木香8 g，砂仁6 g。5剂后，皮损明显消退，症状缓解。

3 用药体会

自拟丘荨三豆饮是在古方“三豆饮”基础上去甘草，加白鲜皮、土茯苓、茵陈、刺蒺藜、神曲、槟榔而成。其中赤小豆善利中焦水湿以健脾利湿；黑豆有祛风、清热解毒之效，《本草纲目》曰：“黑豆入肾功多，故能治水、消胀、下气、制风热而活血解毒。”绿豆甘寒，清热解毒，且《随息局饮食谱》载此药“煮食清胆养胃”。赤小豆、黑豆、绿豆三药共用，达健脾利湿，清热解毒之功用。白鲜皮清热解毒，除湿止痒，善祛脾胃二经之湿热以健脾，《本经逢原》载：“白鲜皮，气寒善行，味苦性燥，足太阴、阳明经去风湿药也。”瘙痒是本病的常见症状，现代药理研究表明白鲜皮及其提取物有抗炎、抗变态反应、止痒的作用[5]。土茯苓甘、淡、平，解毒除湿，《本草纲目》记载此药有“健脾胃，强筋骨，祛风湿……”之功用。《本草正义》载：“茵陈味淡利水，乃治脾胃二家湿热之专药……凡下焦湿热瘙痒及足胫跗肿，湿疮流水，并皆治之。”茵陈入脾胃之经而利脾胃之湿热，且解毒疗疮，“消遍身疮疥”。又因其药性平和, 有苦寒而不伤正, 清热而不伤胃的特点。刺蒺藜辛散苦泄，轻扬疏散，有祛风止痒之功。神曲健脾和胃，消食化滞，从而使脾胃强健，湿生无源。现代药理研究神曲有增进食欲，维持正常消化机能的作用[6]。槟榔消积，袁列江等[7]研究槟榔发现，其提取物可改善实验小白鼠的胃肠功能，促进其胃肠蠕动，增强小肠吸收功能。《本经逢原》中有“乌梅酸收，益精开胃”的记载。有文献报道，乌梅具有抗过敏、抗菌抗病毒、抑制小肠平滑肌的收缩作用，并指出在治疗荨麻疹、湿疹及过敏性肠炎等变态反应性疾病的方药中加入乌梅，可取得较好疗效[8]。

结合“外治之理，即内治之理，外用之药，即内治之药。所异者，法而”的观点，用所剩药渣煎汤外洗，配合内服药，内外合掺，标本兼治，共达健脾和胃除湿、祛风止痒之效。本方药精而简，实为健脾止痒之良剂，为治疗小儿丘疹性荨麻疹的良方。

4 小结

丘疹性荨麻疹是儿童常见的一种皮肤病，多以春夏及夏秋交替之际发病，部分患儿在此期间皮疹持续存在，此消彼长。中医在治疗此病时多以苦寒之品，临证时虽可获效，然笔者认为，在对小儿用药时需顾及两个方面。一方面，要考虑小儿服药的感受, 尽量选择口感好的药物, 增强小儿的依从性。另一方面，苦寒之品伤阳，易损及脾胃，有悖于小儿“肺脾肾三脏不足”及“稚阴未充，稚阳未长”等的生理特点表现。故在治疗小儿皮肤病时，应结合小儿独特的生理特点，以脾胃虚弱为根本，在健脾益胃的基础上，辨证分析，佐以利湿、活血、祛风、解毒止痒之法，治疗皮肤病。