唐日林，冯晓旭，张光荣

(1. 江西中医药大学岐黄国医书院，南昌 330009； 2. 江西中医药大学，南昌 330006)

1 对“通阳不在温，而在利小便”的理解

“通阳不在温，而在利小便”出自叶天士的《温热论》：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也……热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。[1]”陈光淞明确指出“上第六节(本节)盖专为湿温而发。[2]”温病类型虽多，如风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、冬温、温毒、温疫等，但就其病变性质而论，可概括为温热病与湿热病两类。“通阳不在温，而在利小便”即是针对湿热病而提出的治疗大法。陈光淞言：“通阳不在温而在利小便……盖此语专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙闭，斯时不开，则热不由达，开之以温，则又助其热。[2]”对此，笔者认为可从以下5个方面来理解这一治疗大法。

其一，通，即通达，畅通之意；通阳，即让阳气运行输布畅通顺达。之所以欲求“通阳”，是由湿热病“热湿相合”的病机所决定，湿邪致病最易留滞于脏腑经络，阻滞气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅，致阳气不能正常输布运行至肢体各端，即可表现为人身局部或整体出现怯寒、肢厥、肌肤不仁、发凉(如背寒如掌大)等阳遏之象，故治疗应求“通阳”。

其二，“通阳不在温”是因为患者表现为全身或局部怯寒的同时伴见小便黄、舌质红、苔白厚腻或黄厚腻等症状，此时虽见怯寒、肢厥等症状，但观其舌质红、苔白(或黄)厚腻、小便黄等，可知热象之征亦显。综合分析可知，此怯寒、肢厥等“阳微”之象为假，乃因阳气为湿所困，不得布散，病机实为热湿相合，湿遏热蕴，故治疗不可妄用辛温之药，以免温药耗气伤阴而反助其湿热交蒸之势。

其三，“通阳不在温，而在利小便”即于临床治疗“湿热相合”之证，欲求阳气运行畅通时不可妄用辛温之药，因其湿与热合如油入面，难解难分，无形之热多以有形之湿为依附，知湿郁为矛盾的主要方面，据“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”[1]的思想，治其湿即为抓其要，即《内经》所云：“必伏其所主，而先其所因”。利小便为治湿的大法，《医学正传》云：“治湿不利小便，非其治也。[3]”待湿邪得去，诸证便可随之而愈。诚如后世医家陈光淞所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热自透，阳气得通矣。[2]”

其四，关于“利小便”，笔者认为非指只是“通利小便”或只着眼于“通利小便”。叶天士提出“而在利小便”只是给我们提示了一种治疗思路，一个治疗方向，中心思想在于要给邪以出路，“利小便”使湿邪随小便而出，只是湿邪的一种出路，并非惟一出路，汗、吐、下等法均可酌情应用于临床。如下法的应用，叶天士言：“此多湿邪内搏，下之宜轻，伤寒大便溏为邪已尽，不可再下，湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。[1]”关于湿热证用汗法，薛生白有云：“湿病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣。[4]”故适当时微发其汗是治疗湿热郁表的有效之法。

其五，“通阳不在温，而在利小便”，非指绝对不可用温药，只可清利小便。而是应着重考虑利小便去湿为宜，不要轻易使用温补阳气及辛温发散之品。但湿为阴邪，除易遏阳气外，亦易伤阳气，故临床多表现为“阳遏”“阳微”等错综并见。若辨证确有阳气不足的一面，则可于方中适当加入姜、桂、附等温阳之药以扶正祛邪，即在清利小便以祛湿的同时，酌加温补阳气之品，以达助阳通阳之效；如湿郁较重时可加入适量的苍术、藿香等辛温除湿之药，以达宣透清热利湿之功。

2 典型病案

刘某某，男，38岁，2016年3月29日初诊：主诉汗出反复发作5年余。患者于5年前开始出现易汗出，以头面、背部汗出为主，曾前往医院检查，自诉未见异常指标(未见报告单)。曾因盗汗医者以滋阴之药治之，又因怯寒、下肢冷而用温阳之品，不效。亦曾服用西药及行拔火罐等治疗后症状未见明显缓解，易汗出反复发作至今。

症见易汗出，以头面、背部汗出为主，汗出不得下达，动则汗出，常午睡汗出，有时盗汗，夜睡汗出时喜掀开被子；有时自汗，汗出时无恶风，汗出或恶风寒后觉舒；汗出未换衣酸馊味明显，汗出内衣染黑，急躁时易汗出；患者自诉较常人怯寒明显，穿衣较常人厚且多，就诊时穿羊毛衫、羽绒服(当日气温12～17 ℃，常人身穿一件棉衣外套即可)；独睡时下肢不得温，穿衣少时觉头昏沉、欲寐；无身重、无紧束感，感冒时易汗出；同房后次日易腰酸、感冒；健忘，早泄，遗精后阴痛；腰痛晨起明显，活动后缓解；有时口苦，无口干口黏，无阴囊潮湿，有脚气且瘙痒但无水泡。近1年体质量增加10 kg左右，纳食可，睡眠尚可，尿频，饮水较多，饮后即需解小便；晨起小便清长，时而色淡黄，无灼热感，臊味不重；大便成形或偏干如羊屎，臭味不重；舌质偏红，苔白略厚、唇红，脉略弦，沉取有力。张光荣辨证属湿邪郁遏、气机不畅、郁而化热，即成湿遏热伏之证，治法以透湿清热利小便、宣畅气机为主。方选麻杏薏甘汤、三仁汤加减：杏仁10 g，薏苡仁15 g，白豆蔻6 g(后下)，姜厚朴10 g，法半夏10 g，通草6 g，滑石15 g(包煎)，淡竹叶10 g，麻黄9 g，炒苍术10 g，炙甘草6 g，6剂水煎服，每日1剂。2016年4月6日二诊：服上药后又汗蒸1次，可全身汗出，汗出后觉舒；怕冷较前减轻，穿衣较前减少；夜睡盖被身觉热，及时去被子后未出汗、恶寒；运动后易觉热、汗出，无恶风；小便色转黄，大便转软、色黄、臭味不重，无挂厕，余症无明显变化；舌质偏红、苔白略厚，唇红，脉细略弦。初诊处方加藿香10 g，7剂水煎服。2016年4月14日三诊：服上药后诸症减轻，汗出可彻全身，汗出后觉舒，余无明显不适；舌质偏红、苔根部略厚以白为主，咽稍红，脉弦数略涩。改用甘露消毒丹加减：茵陈15 g，白豆蔻6 g(后下)，藿香10 g，滑石15 g(包煎)，通草6 g，石菖蒲6 g，浙贝母10 g，射干10 g，薄荷6 g(后下)，黄柏10 g，绵萆薢10 g，7剂水煎服。2016年4月21日四诊：服上药后晨起腰痛大为减轻，余症较前继续减轻。服至第3剂时新发口疮，继续服药后口疮加重，停药后口疮缓解，余2剂药未服用；余无明显不适，舌质红、苔根部厚以白为主，脉弦、左脉偏浮。三诊处方去白豆蔻，滑石改用30 g，藿香改用12 g、绵萆薢改用15 g，加砂仁7 g、杏仁10 g，7剂水煎服。2016年5月31日五诊：服完上药后患者自行于当地药店购买上诊处方继续服药，诸症较前缓解，余无明显不适，后停药近1个月；舌质红，苔满布微微黄，脉弦、左尺略沉。守上诊处方10剂。另开处方2：茵陈15 g，车前草10 g，水煎代茶饮10剂，配合送服藿香正气丸。2016年7月26日六诊：服上药后汗出可彻全身，怯寒一症已除，余无明显不适；舌质红，根部苔略厚，脉弦略涩，左尺稍弱。上诊处方去黄柏、薄荷、砂仁、杏仁，藿香减为10 g，加淡竹叶10 g、生地15 g、甘草10 g、牡丹皮10 g，14剂水煎服，配合服用大补阴丸。半年后随访已服完最后六诊处方后易汗出、怯寒等症几除，已无不适，与常人无异，病未复发。

按：患者因感受湿邪，湿为阴邪，性黏滞重浊，湿邪侵及人体，致使寒湿内蕴、留滞于脏腑经络，阻滞脏腑气机，气机不畅郁而化热渐成湿热相搏之证，热迫津泄故出现身体局部易汗出之症，以头面、背部等局部汗出为主，腰以下为湿邪所遏而不得汗出。又因湿邪阻滞脏腑经络之气，影响气机的运转，阳气为湿邪所郁遏，不能正常输布顾护周身，故而患者出现较常人明显的怯寒“阳微”之象。遵叶天士“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”[1]之旨，治法以透湿清热利小便、宣畅气机为主，治疗先后使用麻杏薏甘汤、三仁汤、甘露消毒丹加减。方中生麻黄发汗解表以发卫阳之郁；杏仁宣利上焦肺气，“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”[5]；薏苡仁、滑石甘淡性寒，清热利湿,疏导下焦，使湿从小便而去；白豆蔻芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；通草、淡竹叶甘淡寒，清热利湿，利小便以助利湿；法半夏、厚朴辛苦性温，行气散结，因其性温使甘寒之药不碍湿，湿去则热象有所抬头，治以甘露消毒丹加减以利湿化浊、清热解毒为主，按其左尺脉弱，知阴为热所伤，故配以大补阴丸以救其阴，药后终使湿祛热清，阳通阴复，诸症即除。