唐日林，冯晓旭，张光荣

(1. 江西中医药大学岐黄国医书院,南昌 330009； 2. 江西中医药大学,南昌 330006)

1 “湿胜则阳微”的由来及释义

“湿胜则阳微”首见于叶天士的《温热论》：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也……又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。”叶天士指出江南气候潮湿，生活于此地的人们易感受湿邪；而平素嗜酒或嗜食肥甘厚腻之人致使脾胃失健，内湿渐生，久而则成痰湿内盛之体，此二者为易感受湿邪之内外因。关于“湿胜则阳微”，笔者认为有以下这几层含义：一是“湿胜”即湿盛，湿为阴邪，易伤阳气，阳气为湿邪所损伤，故可出现阳微，微即小、少也。此层含义即《素问·阴阳应象大论》之“阴胜则阳病”。此处的“阳”更多当指“肺脾肾”三脏的阳气[1]。又因阳气不足，气不化水，导致水湿停聚为患(湿邪更盛)，“湿胜”则“阳”更微，故“阳微”与“湿胜”可互为因果；二是湿性黏滞重浊，湿邪侵及人体，留滞于脏腑经络，最易阻滞气机，使气机升降失常。“湿胜则阳微”，此时阳气为偏盛之湿邪所郁遏，无法正常运行输布于机体全身各处，从而表现为局部或整体的“阳微”之假象，此“湿胜”为真，“阳微”为假，机体阳气为湿邪所郁遏，甚则可出现阳气因久郁而化热，渐成湿热交蒸之势，患者出现外有怯寒之征，内有舌质红、苔白或黄而厚腻等湿热之象。故治疗时不可见其怯寒则妄用辛温助阳之药，以免助其热而使湿热交蒸之势更甚，应以化湿利小便为宜而非温阳，即“通阳不在温，而在利小便”，待湿去，气机畅，怯寒之证便可随之而解，若阳气确系不足，则应于方中辨证加入助阳之药，以扶正驱邪，调和阴阳。

2 湿致阳微的病机辨识及治法

2.1 湿为阴邪易伤阳气，湿胜则阳微

湿为阴邪，阴邪袭人易伤阳气，但其伤阳有轻重之别。轻者“湿胜”为本(主)，“阳微”为标(次)。临床上可见畏寒、肢冷、肿胀、阳痿、便溏等“阳虚”之症，此时阳气虽伤但未“微”，治疗当以化湿利小便为宜，待伤阳之“湿”一去，则“阳”便可自复，选方宜平胃散、藿香正气散、鸡鸣散、羌活胜湿汤、薏苡附子败酱散等辨证施治；重者“阳微”为本(主)，“湿胜”为标(次)，如肺脾肾三脏阳气衰微重伤于湿邪，治疗应以温阳化湿兼通利小便为宜，选方宜真武汤、茵陈术附汤、实脾饮等辨证施治，如毕礼名、马济佩以“湿胜则阳微”为指导应用真武汤治疗中晚期慢性肾脏病[2]。

2.2 湿性黏滞易阻气机

“黏”即黏腻，“滞”即停滞。所谓黏滞是指湿邪致病具有黏腻停滞的特性，故湿邪伤人最易留滞于脏腑经络，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。若气机为偏“胜”之湿邪所郁遏，影响阳气正常输布，不能温煦局部或整体，可出现怯寒、肢冷或局部怕冷、发凉(如背寒如掌大)等阳微之象。此时应采用祛湿通利小便之法为宜，使湿从小便中去，湿去则气机畅，待阳气畅则怯寒、肢冷、发凉等症状便随之而解，即“通阳不在温，而在利小便”，选方宜萆薢渗湿汤、麻杏薏甘汤、五苓散、鸡鸣散等辨证施用。正如陈光淞在《温病学进阶三书·温热论笺正》所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热自透，阳气得通矣。”

3 典型病案

朱某，男，26岁，2016年10月8日初诊：主诉双下肢冷反复发作近2年，病史：询问得知患者幼时接触冷水较多，2年前出现双下肢冷，以膝关节以下至踝关节以上处明显，无浮肿，去年饮啤酒后双下肢冷更为明显，上月于北京某中医馆就诊，给予较大剂量桂附芪等温阳益气之药，服后下肢冷略有缓解，踝关节以下可暖。

症见双下肢冷，膝关节以下至踝关节以上的肌肉、骨节为主，夏季穿短裤时下肢冷明显，无浮肿，运动后身觉乏力则易遗精，汗出不可下达(运动时小腿处无汗出)，汗出觉油腻，无汗出黄染，无阴囊潮湿，有脚气，无滋水、脱屑，冬季较常人无明显怯寒，恶冷饮，喜温饮，晨起小便色淡黄，无明显浑浊，大便多不成形，解之尚畅，偶有不尽感，稍进食刺激性、偏凉食物则易便溏，舌质淡红，苔白略厚，脉弦，左脉略细。张光荣辨其证为下焦寒湿，治宜以行气降浊、宣化寒湿为主，佐以温阳化湿。方选鸡鸣散加减合薏苡附子败酱散加减。处方1：紫苏叶10 g，槟榔15 g(打碎)，吴茱萸8 g，桔梗6 g，生姜15 g，木瓜15 g，陈皮10 g，独活6 g，干姜10 g，3剂水煎服。处方2：炮附子10 g(先煎)，薏苡仁12 g，败酱草10 g，木瓜10 g，独活10 g，2剂水煎服。嘱夜间睡前煎好处方1，取汁200 ml许，放凉至清晨3～5时空腹顿服，服后食一两块饼干，天明后当日不再服用其他药物，次日以处方2按常规法煎服，方1方2按此法交替服用。

2016年10月18号二诊。双下肢冷一症大减，服处方1后大便稀溏，夹有水样黏液，便后觉舒，余无明显不适。守初诊处方1，3剂，处方2加汉防己10 g、海桐皮15 g，2剂。半年后随访，服二诊处方后下肢冷等症已除，病未再发。

按：患者因幼时常接触冷水感受湿邪，致使湿邪为患，湿性趋下易袭下部，久则形成下焦寒湿内停之证。因湿邪易阻遏气机，阳气输布运行受阻而致“阳郁”，难以布达于下肢，故见下肢局部冷，下肢汗出不彻；体内寒湿有余，阳气受损，病人喜不足恶有余[3]，故其人喜热饮而恶冷饮；脾为阴土，喜燥恶湿，主运化水湿，对湿邪有特殊的易感性，故湿邪侵袭人体易困于脾，湿胜则阳微，伤及脾阳使脾阳不振，运化无权，故出现其人大便难以成形，稍进偏凉食物则易便溏；舌质淡红、苔白略厚、脉弦，也为寒湿内停之症。考虑病程较长，寒湿易伤阳，辨为“阳郁”“阳微”同现，治疗时既虑阳气受阻又顾其阳已损，故选用宣化寒湿的鸡鸣散与温阳除湿的薏苡附子败酱散交替服用，而取得了较好疗效。方中槟榔质重下达，行气逐湿；紫苏叶、桔梗、陈皮宣通气机；木瓜舒筋活络兼以化湿；吴茱萸、生姜温化寒湿；炮附子温助阳气以除寒湿；薏苡仁、败酱草利水渗湿；木瓜、独活舒筋活络，祛风胜湿；患者服鸡鸣散方后，出现大便稀溏、泻下黏液水样便，知寒湿从大便而去。正如《陈修园医学全书》所载鸡鸣散方下之条文所言：“服药至天明，方便当下黑粪水，即是肾家感寒湿气也。”二诊加用了汉防己、海桐皮以进一步加强祛风胜湿之力，两方共奏祛湿散寒、宣畅气机之效，温通并用终使湿去阳气畅。