殷 鸣，刘 渊

(成都中医药大学基础医学院，成都 610075)

明·吴又可的《温疫论》为温病学说的建立奠定了基石，其瘟疫新说堪补古人不足，但精研古医籍可发现，明末瘟疫并非古人未述之病，只因古人将此病归在“痎疟”之下，以致当时之医多不识得，因而不知治法。从《温疫论》相关论述中可以看出，吴又可并非自创新说，而是在古人“瘴疟”证治的基础上加以创新，因时医无暇详究古籍权作新说。清代温病学著作《温热经纬》《温热逢源》等亦引用古人“温疟”证治，可见温病学派已认识到“痎疟”与“温病”的内在联系，但未敢明言。本文试取古“痎疟”病论，衡正后世“温病”治法，以厘清温病发展脉络，使古法得到新的应用。

1 痎疟本义

疟者，虐也[1]43，指发病急暴而言，痎疟之名首见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。古医家认为，痎疟的病因是两种不同性质邪气交争所致，如《素问·阴阳应象大论》所谓“夏伤于暑，秋必痎疟。[2]10”此句中痎疟的病因为夏季感受暑湿之邪，邪气伏藏，至秋季因新感凉燥而引发[3]。此外亦有单一邪气致疟的特例，《诸病源候论》记载有瘴疟，为感受特殊邪气，如山岭湿毒瘴气所致的痎疟[4]。一般认为，痎疟的典型表现为寒战、壮热、汗出，寒热交替出现，休作有时，同时伴有头身疼痛、痰涎壅盛、胸闷腹满等兼症[5]。而在古籍中，痎疟恶寒、发热的症状较重，古人描述为“憎寒壮热”，但其发作时间未必都有典型的规律可循。，《内经》载有但热不寒的瘅疟[2]70-71，《金匮要略》载有以寒为主的牡疟[6]，可见现代中医受西医学的影响，简单地将痎疟对应为西医学中的疟疾，这种认识已背离了中医传统。

古痎疟是与伤寒并列的一大类疾病。《备急千金要方》曰：“夫百病之本，有中风伤寒、寒热温疟、中恶霍乱。[8]”但因痎疟与伤寒少阳证皆有寒热往来这一症状，后世医家多将二者混淆。崇古者如徐灵胎亦认为，伤寒少阳证为正疟，因而非议叶天士治疟不用柴胡[8]。实际上，《伤寒论》曰：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。[9]”此句明言柴胡所治的是“如疟”症状，而非正疟，少阳证只是类似于痎疟并非相同。痎疟是一大类疾病，少阳证则只是伤寒中的一个阶段，先世之医混痎疟于伤寒，后世之医遂以伤寒之法治温病，这种弊端是相延续的，是“痎疟”之名失其真、“痎疟”治法被忽略的结果。

2 伏气温病汇归痎疟

清代温病学说有新感、伏气两派，新感温病为感受风热邪气、感而即发的一类疾病；而另一类温病初起即见里热，故温病学家不责之于外邪而责之于内有伏邪[10]，但伏藏的邪气无人能见，温病学家遂引《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必温病”[2]10作依据。“温病”一词中的“病”字范畴极广，而《素问·疟论》则确切指出，此处的“温病”实为“温疟。”“温疟者，得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出，此病藏于肾，其气先从内出之于外也。[2]72”此处温疟的病因是冬伤于寒，邪藏于肾，至春季或因天气温热，或因劳倦，腠理开泄，伏邪从内出外，这与后世春温的机理完全一致。《素问·阴阳应象大论》又言：“夏伤于暑，秋必痎疟”[2]10。一般认为，夏季暑湿内伏，秋季凉燥外束，二邪相争发为痎疟。所谓“伏暑为疟”，“伏暑”一词最初是用来解释痎疟的病因，而不是一个病名。从发病机理、季节上看，伏气温病与痎疟完全吻合，“冬伤于寒，春必温病”即指春温，“夏伤于暑，秋必痎疟”即指伏暑。

症状上，伏气温病从内而发，初起即见里热较重，春温或兼见新感表证，或纯是里热，伏暑则必由新感引发，表现为“卫气同病”或“卫营同病。”卫分证有恶寒发热的症状，随后可迅速转变为里热为主，但热不寒，“热变最速。”《素问·疟论》描述痎疟的症状为：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头疼如破，渴欲冷饮”[2]69，这与兼见表证的伏气温病一致；《素问·疟论》又记载了素有里热的瘅疟：“其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕”[2]70-71，这与纯是里热的伏气温病一致。在最早的文献描述中，痎疟与疟疾完全不同，反而与伏气温病一致，这不禁令人重审痎疟的内涵，亦令人反思伏气温病的立名。

3 明末瘟疫汇归瘴疟

疫者，役也[1]14，以人皆受病而言，所谓“寒与热为定名，温与疫为虚位”[1]14。凡病情危重，具传染性、流行性者皆可称之为瘟疫[11]，明末瘟疫是其中的典型。从病位而言，吴又可强调疠气从口鼻吸入膜原，首先将膜原作为一个病位，但《素问·疟论》中已提到“邪气内薄于五脏，横连募原”[2]70。从症状而言，吴又可认为“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。[12]21”明末瘟疫先憎寒后发热，恶寒发热的程度重，与痎疟吻合，脉不浮不沉，与伤寒不同。明末瘟疫表里分传，内溃膜原后邪气或出于表，“伏邪渐退，表气潜行于内，乃作大战”[12]2。战汗这一症状更与痎疟相符；邪气或传于胃而现下证，下法在明末瘟疫中使用频率极高。从用药的角度看，吴又可、袁班都以大黄为治瘟疫之要药，而《圣济总录》治瘴疟用大黄者亦多[13]148-162。明末瘟疫主方达原饮，其中诸药何者不是治疟之品？《本草纲目》曰：“草果与知母同用，治瘴疟寒热，取其一阴一阳，无偏胜之害，盖草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之火也。[14]”《圣济总录》治瘴疟有常山散[13]162，达原饮之主药槟榔、草果、厚朴尽在其中，且强调槟榔的重要作用，认为岭南当地人有食用槟榔的习惯，正为消磨瘴邪[13]159-160。

明末瘟疫传染性极强，多致灭门，吴又可因此推测这种特殊的邪气从口鼻而入，非寻常六淫可比：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。[12]27”呼吸而入且具有传染性、流行性、与六淫邪气不同，这些特点与瘴气恰恰相符。如上文所分析，明末瘟疫的病位、症状、用药与痎疟完全吻合，明末瘟疫应属于瘴疟范畴。明末瘟疫与瘴疟惟一不相符之处在于疾病的流行范围，瘴气多流行在岭南，而明末瘟疫遍及全国。稍早于吴又可，有郑全望率先在北方运用瘴疟治法，疗效显著[15]。他指出：“天气流转，山泽通之，以时验变，以人验时。奥气不藏，时之变也，物直槎夭，人直疾病。山川不必同，而气至则行之矣。[16]”历史学家多考证明末瘟疫为鼠疫[17]，这是违背中医理论的，已有学者对此提出质疑[18]。

4 结论

“大法由冬来者，即今春温；由夏来者，即今伏暑。古既统称温疟，则本草诸治温疟之药，皆是治春温、伏暑明甚，《金匮》白虎加桂枝汤症正此也。[1]44”古痎疟与后世温病有交叉，伏气温病及一些瘟疫应当归属在痎疟之下，单纯的新感温病则与痎疟无关；痎疟是一大类疾病，其中一部分是伏气温病、瘟疫，此外还包括疟疾、杂病发热等，尚有研究的空间。

以痎疟衡正温病，这不是在否定温病学派，明清医家在经历一次又一次的温病后总结出经验，为后世留下了宝贵的财富，但如果历史上痎疟治法得到应有的重视，前人在最初遭遇瘟疫时也不至于束手无策，像吴又可所描述的：“医者彷徨无措，病者日近危笃，病愈急，投药愈乱，不死于病，乃死于医”[12]28那样。清代温病学家虽然忽略痎疟，但他们的用药风格与痎疟方药有相似之处，经过临床验证的经验总会不谋而合，古今治法值得对比研究。治湿温之苍术、厚朴、半夏、藿香等，在《和剂局方》的治瘴方中亦为常用[19]。达原饮诸药皆能治瘴，槟榔、草果、厚朴尽在常山散中，吴又可自言其余4味药“不过调和之剂，非拔病之药。[12]21”很难想象，吴又可未受到瘴疟证治的启发，自出心裁而创达原饮，或许是为免“瘴疟”一词惊人耳目，权舍旧论而创新说。痎疟自古被医家所忽略，因此，古痎疟方书中有价值之处还有很多，留待今人发掘。