唐曼诗，黄晓玲

(重庆医科大学附属第一医院超声科，重庆 400016)

随着腹主动脉瘤腔内隔绝术(endovascular aneurysm repair， EVAR)技术的成熟及移植物的改进，目前EVAR已成为腔内治疗腹主动脉瘤的首选方法[1-2]，而EVAR术后并发症如内瘘、支架移位、支架狭窄或血栓形成及远端动脉栓塞等也引起越来越多的关注[3]。内瘘是EVAR术后最常见的并发症之一，可使动脉瘤增大，如不及时治疗，最终会导致动脉瘤破裂[4]。CTA是传统的EVAR术后随访手段，但具有辐射性，且检查费用较高。近年较多学者将超声用于EVAR术后随访。本文就超声在EVAR术后内瘘探查及分型中的作用进行综述。

1 内瘘的定义及分型

内瘘指血管内的血流进入被腔内支架所隔绝的动脉瘤内的现象，可分为5型：Ⅰ型，血流经支架近端或远端于瘤颈附着处进入动脉瘤内；Ⅱ型，来自分支动脉(如肠系膜下动脉、腰动脉、髂内动脉、骶正中动脉、副肾动脉等)的反向血流进入动脉瘤内；Ⅲ型，支架结构破损，血管内的血流经破损处进入动脉瘤内，包括连接部瘘、骨架脱节及覆膜破裂；Ⅳ型，支架孔隙过大，血管内的血流经孔隙进入动脉瘤内，多发生于术后30天内；V型，动脉瘤体增大，瘤内压力增高，但影像学检查未发现血流进入动脉瘤内。

2 常规超声在EVAR术后并发内瘘中的应用

2.1 二维超声(two-dimensionnal ultrasonography，2DUS)测量动脉瘤最大径 有学者[5]证实腹主动脉瘤直径与患者晚期死亡率独立相关，而2DUS可观察术前、术后腹主动脉瘤最大径的变化。Patel等[6]使用2DUS测量784例EVAR患者术前、术后腹主动脉瘤的最大径，建立动脉瘤最大径随时间变化的轨迹模型，以预测当前动脉瘤最大径和生长速率，并进一步预测动脉瘤破裂概率及时间。Nyheim等[7]认为2DUS测量的腹主动脉瘤最大径与CT测量结果相似；但Han等[8]则认为CT可能高估横断面测量值， 2DUS的测量值可能更为准确。2DUS对腹主动脉瘤最大径的测量值可能类似于CT三维重建图像的测量值。因此，在2DUS持续规律监测下，如发现腹主动脉瘤增大(伴或不伴内漏)，可进一步行CTA，以明确引起动脉瘤增大的原因。

2.2 彩色多普勒超声(color Doppler ultrasound, CDUS)诊断EVAR术后并发内瘘的效能 早期研究[9]显示CDUS诊断EVAR术后并发内瘘优于或相似于CTA。王福霞等[10]报道，CDUS诊断EVAR术后并发内瘘的敏感度、特异度和准确率均较CTA高，分别为100%、95.8%和86.7%，且敏感度高于其他报道[11]，可能与其样本量小、仅与CTA结果比较、未得到DSA证实有关。

不同研究中CDUS诊断EVAR术后并发内瘘的敏感度差异较大。一项Meta分析[11]结果显示，CDUS诊断EVAR术后并发内瘘总体敏感度为74%，特异度为94%。Abraha等[12]发现，既往研究中CDUS诊断EVAR术后并发内瘘的准确率与其发表年份和研究质量相关，并存在统计学效应偏倚；2006年以前CDUS诊断EVAR术后并发内瘘的敏感度高于2006年及以后，原因在于低或不清楚质量的文献报告的敏感度估计值更高。

Karthikesalingam等[11-13]分析CDUS在EVAR术后随访中的作用，认为CDUS可准确、安全、有效地进行EVAR术后随访，但其诊断EVAR术后并发内瘘的敏感度低，且诊断准确率依赖于超声医师的经验和超声仪器设备。Schaeffer等[14]采用CDUS和CTA检出266例患者57例次内瘘，其中Ⅰ型内漏7例次、Ⅱ型内瘘50例次，但19例次(19/57，33.33%)CTA无法分型，9例次(9/57，15.79%)CDUS无法分型。

2.3 CDUS在EVAR术后并发内瘘血流动力学方面的应用 CDUS血流频谱分析可评估动脉瘤体内及漏口(主要为Ⅱ型内瘘)的血流情况。Picel等[15]报道，动脉瘤体内出现双向波形和收缩期峰值流速(peak systolic velocity， PSV)较低与内瘘自发封堵有关；但有学者[16]认为并不能依据动脉瘤体内血流频谱预测Ⅱ型内瘘的演变，而应测量内瘘瘘口处的血流频谱：瘘口处PSV高和出现双向波形特征时,Ⅱ型内瘘自发封堵的可能性小，且更有可能发生动脉瘤扩张、破裂。Monastiriotis等[17]总结了CDUS下Ⅱ型内瘘瘘口的4种血流频谱波形模式，即高阻力低流速(high-resistance low-flow， HRLF)、低阻力低流速(low-resistance low-flow， LRLF)、低阻力高流速(low-resistance high-flow， LRHF)及双向血流(to-fro flow， TFF)。HRLF波形特点是PSV低但急剧上升，舒张期无前向血流；LRLF波形特点是PSV低且平缓，舒张期有明显前向血流；LRHF波形PSV更高，舒张期持续前向血流；TFF波形是双向波形，收缩期逆行血流(从分支动脉进入动脉瘤体)，舒张期前向血流。CDUS可将Ⅱ型内瘘分为高速型和低速型，以指导临床对Ⅱ型内瘘的干预策略。

高速型Ⅱ型内瘘瘘口持续开放与EVAR术前腹主动脉分支动脉的直径和数量有关，分支动脉数量增多、直径增大会降低EVAR手术效果。与自发封堵型内瘘比较，EVAR术前瘘口持续开放的Ⅱ型内瘘肠系膜下动脉分支数量更多、开口直径更大，成对的腰动脉分支数量更多[18]。

3 超声新技术在EVAR术后并发内瘘随访中的应用

3.1 CEUS CEUS能克服常规超声的大部分局限性，与CTA结果具有良好的一致性。Gilabert等[19]证实CEUS诊断EVAR术后并发内瘘的效能与CTA基本一致，该组CEUS诊断了34例内瘘中的33例，仅1例为假阴性，并对26例进行了正确分型；CEUS诊断EVAR术后并发内瘘的敏感度为97%，特异度为100%。Abraha等[12]基于双变量回归分析模型得到CEUS诊断EVAR术后并发内瘘的总体敏感度为94%，特异度为95%，与CTA诊断结果类似。

CEUS对低速型内瘘敏感度更高，可诊断CTA无法显示的内瘘。Bredahl等[20]研究显示，CEUS对EVAR术后CTA未发现的11例内瘘均做出了诊断，并证实为不伴瘤体扩张的Ⅱ型内瘘。Yang等[21]研究证实，对12例临床怀疑内瘘但CTA检查阴性的患者，CEUS能明确诊断并分型，并最终对6例严重内瘘患者进行了血管内再介入治疗。

因Ⅰ型、Ⅲ型内瘘与Ⅱ型内瘘灌注时间不同，CEUS可实时观察造影剂灌注过程，清晰分辨内瘘与造影剂灌注的时间，因此CEUS在确定内瘘的分型方面具有很好的应用价值[22]。张杰等[23]采用前瞻性研究，以CEUS对9例EVAR术后并发内瘘进行正确分型，与CTA分型结果一致。CEUS在内瘘诊断及分型方面较CDUS有更高的敏感度，为EVAR术后更全面的随访提供了新的选择。

EVAR术后患者常需接受多量X线辐射，如术前CTA、术中DSA、术后第1个月及每年CTA随访。CEUS可使其免于射线暴露风险，且超声造影剂无肝肾毒性[24]。Hertault等[25]以增强锥形束CT(contrast enhanced cone beam CT， ceCBCT)和CEUS随访EVAR术后患者，结果显示后者的射线暴露量(mSv)和注射碘对比剂的体积(ml)分别较前者减少68%(P<0.001)和50%(P<0.001)。

此外，术中CEUS能很好地显示覆膜支架近端主动脉和远端髂动脉锚定区，并排除或发现可能需要立即再次介入治疗的相关内瘘(Ⅰ型或Ⅲ型内瘘)，故可在EVAR术中和内瘘再介入栓塞治疗时观察技术成功与否。Kopp等[26]报道，与术中DSA或术后CTA相比，术中CEUS可识别所有相关内瘘。CEUS较适用于肾功能受损、碘对比剂过敏或可能存在碘诱导甲状腺碘功能亢进者。

CEUS在EVAR术后随访中的局限性来自技术限制(硬件和软件)、操作者依赖性和患者相关因素(解剖和病理)。目前CEUS尚不能作为EVAR术后的常规检查方法，也无法达到“金标准”的水平。建议以CEUS作为CTA不能明确内瘘分型或肾功能受损患者的辅助检查手段。

3.2 超微血管成像(superb microvascular imaging， SMI) SMI能利用新的算法通过消除噪声和背景伪影来净化多普勒血流信号，包括彩色模式(color SMI， cSMI)及灰阶模式(monochrome SMI， mSMI)。与传统CDUS比较，SMI能识别更低速的血流，获得类似CEUS的图像，且无创、价格更低、无过敏风险。Cantisani等[27]报道，CT、CDUS、CEUS和SMI诊断EVAR术后并发内瘘的敏感度分别为88%、100%、63%和75%，特异度分别为100%、100%、96%和98%；SMI诊断内瘘的特异度高，但敏感度低于CEUS和CT。SMI的优势为检查时间短、费用低，可用于随访阶段辅助提高CDUS的诊断准确率，特别是用于无法接受CEUS和CTA者。

3.3 三维超声(three-dimensionnal ultrasonography， 3DUS) 虽然2DUS能较准确测量动脉瘤最大径，但可能受到EVAR术后动脉瘤形态或残留瘤体改变的影响而产生测量偏差。3DUS可提供更多的图像平面定位和体积评估信息[28]。Arsicot等[29]观察48例接受2次及以上3DUS检查的EVAR术后患者，结果显示，术后动脉瘤体积增加到6.5 cm3以上为可疑发生内漏，且3DUS和CTA测量EVAR术后动脉瘤体积的相关性好(r=0.931，P<0.001)。

综上所述，随着超声技术的不断发展，其在检出EVAR术后并发内瘘中占据越来越重要的地位。EVAR术后随访的基本原则是早期发现和选择性治疗并发症。如果以超声为主的检查方法被广泛接受，有望显著降低检查的经济成本、辐射暴露和对比剂肾毒性风险。