周 青，周俊林

(兰州大学第二临床医学院 兰州大学第二医院放射科 甘肃省医学影像重点实验室，甘肃 兰州 730030)

胸腺上皮性肿瘤(thymic epithelial tumors， TETs)起源于胸腺上皮细胞，是前纵隔最常见的肿瘤，中老年人多见，1/3患者伴有重症肌无力[1]。TETs组织分型及临床分期复杂。CT是诊断TETs最重要的影像学检查方法，手术切除是其最主要的治疗手段。肿瘤术前分期分型及手术时是否彻底切除是决定患者预后的重要因素[2-3]。本文基于影像学特征和参数与TETs分期及分型的相关性，以及术前分期分型对于TETs治疗及预后预测评估的意义，对TETs影像学研究现状进行综述。

1 TETs分期

TETs分期系统繁多，目前最常用的是Masaoka等[4]于1981年提出的分期系统，将TETs分为4期，Ⅰ期：肉眼见包膜完整，镜下无包膜外侵犯；Ⅱ期：肉眼见肿瘤侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜(Ⅱa)或镜下见包膜外侵犯(Ⅱb)；Ⅲ期：肉眼可见肿瘤侵犯邻近结构(如心包、大血管或肺等)；Ⅳ期：胸膜腔播散(胸膜或心包转移，Ⅳa)，淋巴或者血源转移，胸腔外播散(Ⅳb)。1994年Koga等[5]对Masaoka分期系统进行了调整，将显微镜下包膜外侵犯改为Ⅱa期，肉眼可见侵入胸腺或周围脂肪组织或严重粘连但未突破纵隔胸膜或心包为Ⅱb期。基于对国际数据库中10 000多病例的回顾性研究，国际胸腺恶性肿瘤兴趣小组(International Thymic Malignancy Interest Group， ITMIG)提出了新的TNM分期[6-7]，不仅描述肿瘤侵犯的范围,也考虑有关淋巴结转移和肿瘤播散情况，较Masaoka-Koga分期更加具体和规范[8-9]，使肿瘤组织学类型与分期之间的相关性更加显著。TNM分期可能对预后评估更具有可行性，并最终影响治疗策略。

2 TETs分型

1980年以前，TETs分型依据为肿瘤细胞形态特征，分为梭形细胞为主型、淋巴细胞为主型、上皮细胞为主型和淋巴上皮混合型。1999年，WHO采纳德国病理学家Muller-Hermelink提出组织起源性和功能性分类并加以适当修订，将TETs分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型和胸腺癌。2004年，WHO确定TETs分型如下： A型，由梭形或卵圆形上皮细胞组成；AB型，由A型胸腺瘤细胞成分和含淋巴细胞的B型胸腺瘤成分混合组成；B1型，主要由类似胸腺皮质上皮细胞组成，其中散布未成熟淋巴细胞；B2型，弥漫淋巴细胞背景上散布肿瘤样上皮细胞；B3型，由大量圆形或多角形细胞组成，少量淋巴细胞混杂其中。Jeong等[10]根据临床需求，将TETs分型简化为低危型胸腺瘤(A、AB、B1型)、高危型胸腺瘤(B2、B3型)和胸腺癌。之后基于ITMIG对胸腺肿瘤达成的共识出版了2015版WHO胸腺上皮性肿瘤分类。与2004版分型比较，2015版WHO胸腺肿瘤分型主要有以下变化：废弃了“混合胸腺瘤”的术语，提出按所占比例最多的类型为诊断主要名称；纠正胸腺瘤是良性肿瘤的观点，除伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤、微小胸腺瘤以外，其他胸腺瘤均视为恶性肿瘤[11]。

3 影像学研究现状

3.1 CT

3.1.1 诊断与鉴别诊断 CT是诊断TETs最常用和最重要的影像学手段。非侵袭性TETs的CT征象如下：圆形或椭圆形肿块，常位于前上纵隔的一侧；包膜完整，密度均匀，周围脂肪间隙清楚；增强扫描呈均匀轻中度强化。具有侵袭性的TETs的CT征象为：边缘不清的不规则肿块；包膜不完整，周围脂肪沉积，肿瘤内可见弧形钙化；增强扫描呈明显不均匀强化；并可见胸腔积液、心包积液、心脏大血管被推移、压迫等征象。鉴别诊断包括：①前纵隔淋巴瘤，纵隔淋巴瘤呈多个淋巴结结节状融合，病灶密度不均匀，钙化少见，多有邻近淋巴结肿大，邻近血管推压移位；增强扫描呈轻中度强化。韩引萍等[12]采用能谱CT参数单能量CT值、碘浓度、水浓度对侵袭性TETs和前纵隔淋巴瘤进行定量分析，结果显示侵袭性胸腺瘤动脉期和静脉期40～80 keV单能量CT值及碘浓度均高于淋巴瘤，水浓度低于淋巴瘤；②畸胎瘤，多位于前纵隔中部，肿瘤实质内含脂肪、骨骼、钙化及软组织成分，呈不均匀强化。此外，异位于其他部位的TETs常被误诊，异位于胸膜及肺的胸腺瘤应与孤立性纤维性肿瘤相鉴别；肿瘤伴有胸腔积液时，应与胸膜间皮瘤鉴别；异位于后纵隔的胸腺瘤应与神经源性肿瘤相鉴别[13]。

3.1.2 CT与TETs分期的相关性 Shen等[14]分析TETs患者的CT分期，发现术前CT分期与术后病理分期一致(Kappa=0.525)；提出通过肿瘤形状、轮廓、增强模式、有无侵入相邻结构以及胸膜、心包积液或者肺内转移等CT特征，可以准确评估TETs的临床分期。Padda等[15]评估TETs的CT特征与TNM分期的相关性，在CT上观察到肿瘤具有明显侵袭性或远处转移征象的TETs的TNM分期更高。基于CT图像的纹理分析参数与肿瘤分期相关性的研究[16]表明，平均值、标准差、像素平均值与肿瘤分型相关；而平均值、像素平均值、偏斜度及峰度与Masaoka-Koga分期相关。Sato等[17]通过CT图像分析TETs体积与分期的相关性，发现Ⅳb期肿瘤体积[(190.8±156.8)cm3]明显大于Ⅰ期[(33.1±42.6)cm3，P<0.05]。

3.1.3 CT与TETs分型的相关性 TETs病理组织学分型是影响预后的重要因素。Jeong等[10]将TETs分为低危型、高危型胸腺瘤和胸腺癌3型，发现具有分叶或不规则轮廓，纵隔脂肪或大血管侵犯和胸膜种植的高危型胸腺瘤及胸腺癌更易复发及转移。国内学者[18]对比观察低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌3种组织学简化分型的CT征象，发现3型间肿瘤大小、轮廓、邻近纵隔脂肪浸润、侵犯大血管、胸膜种植、心包种植、纵隔淋巴结肿大、远处转移均存在统计学差异，且高危组肿瘤直径小于低危组，提示术前CT特征可为TETs分型诊断提供依据。Chang等[19]和Jing等[20]分别探讨双能CT及CT灌注成像区分不同简化分型的TETs的价值，前者发现低危型、高危型胸腺瘤和胸腺癌的碘相关密度分别为29.78 HU、14.55 HU和19.95 HU，碘浓度分别为1.92 mg/ml、0.99 mg/ml和1.18 mg/ml，差异有统计学意义；后者则发现CT灌注参数血容量及渗透性在低危型胸腺瘤中显著高于高危型胸腺瘤和胸腺癌；提示双能CT及CT灌注参数有助于区分TETs的亚型。Yasaka等[21]分析39例胸腺瘤患者的CT图像，并提取纹理参数，发现均值及熵可以有效区分低危型与高危型胸腺瘤。

3.2 MRI 有研究[22]回顾性分析低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的CT和MRI表现，结果显示与低危型、高危型胸腺瘤相比，胸腺癌形态不规则、坏死或囊性成分、不均匀强化，且伴有肿大淋巴结、大血管侵犯的比例更高(P均<0.05)。最新研究[23]分析TETs的MRI征象及最新TNM分期，结果显示可以根据MRI征象对TETs进行TNM分期；分别以ADC值1.25×10-3mm2/s和1.22×10-3mm2/s作为界值，区分低危胸腺瘤与高危胸腺瘤、低危胸腺瘤与胸腺癌的AUC分别为0.804和0.851[24]。Kong等[25]分析平均ADC、中位ADC、第10百分位ADC(ADC10)、第90百分位ADC(ADC90)、偏度及峰度等多个参数，探讨ADC直方图在评估TETs组织学分型及分期中的价值，结果表明平均ADC、中位ADC、ADC10、ADC90在TETs不同分期及分型间差异均有统计学意义，Ⅲ、Ⅳ期比Ⅰ、Ⅱ期TETs的ADC值更低，ADC10是区分分型及分期的最佳参数。

3.3 PET/CT Treglia等[26]以Meta分析观察TETs最大标准摄取量(maximum standard uptake value， SUVmax)与组织学分型的相关性，结果显示高危型与低危型胸腺瘤SUVmax加权均数差为1.2，胸腺癌与低危型胸腺瘤SUVmax加权均数差为4.8，胸腺癌与高危型胸腺瘤SUVmax加权均数差为3.5，组间差异均有统计学意义。低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的SUVmax呈逐渐升高趋势，胸腺癌的SUVmax明显高于胸腺瘤，但早期(Ⅰ、Ⅱ期)与晚期(Ⅲ、Ⅳ期)间差异无统计学意义，提示SUVmax可以预测TETs组织学分型，但对TETs的分期鉴别意义有限[27]。然而各项研究结果之间存在差异。Fukumoto等[28]发现低危型与高危型胸腺瘤间SUVmax差异无统计学意义。针对SUVmax是否可对TETs进行组织学分型，Nakagawa等[29]回顾性分析112例经手术切除的TETs患者资料，结果显示胸腺瘤与胸腺癌间SUVmax存在显著差异，区分二者的临界值为4.58，但低危型与高危型胸腺瘤及胸腺癌各亚型之间差异无统计学意义，认为SUVmax不能预测TETs组织学亚型。近期一项研究[30]分析TETs的SUVmax、代谢肿瘤体积(metabolic tumor volume, MTV)、全部病变的糖酵解(total lesion glycolysis, TLG)，发现SUVmax与组织学分型显著相关，MTV、TLG与组织学分型无关，但TLG与TETs分期具有相关性。 PET/CT是否可以预测TETs组织学分型和分期有待进一步研究。

4 目前影像学研究存在问题及展望

影像学诊断TETs不难，困难在于如何在术前对其进行准确分期及分型，以指导治疗及预测预后。CT是最常用也最重要的诊断TETs的影像学检查手段，但目前CT对于TETs的分型及分期研究多基于影像学征象，准确分期及分型仍有难度。MRI结合DWI及ADC值，可进行定量分析，对于TETs的组织分型及分期较CT更加准确，但扫描要求较高，用于胸部检查受限。PET/CT关于TETs的研究结果存在较大差异，对预测TETs组织学亚型仍存在较大困难，对TETs分期分型的价值有待进一步观察。寻找定量影像学参数对TETs的组织分型及分期具有重要意义。影像组学基于肿瘤的异质性，可全面、无创、定量分析肿瘤特征，对肿瘤的发生、发展过程及治疗反应进行监测，从而辅助医师制定临床决策。目前影像组学研究受到极大关注，在肿瘤分型、鉴别诊断、疗效检测及预后评估方面取得了大量成果，有望成为TETs分期和分型的新方法，但还需进一步研究。