郭瑞君

(首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科，北京 100020)

超声定位及超声引导穿刺已成为临床医师的“第3只眼”，在手法治疗、康复仪器治疗、注射治疗及运动康复等方面具有不可替代的作用。可视化是利用计算机图形学和图像处理技术，将数据转换为图形或图像在屏幕上显示，再行交互处理的理论、方法和技术。超声医学包括超声诊断与超声治疗。人体组织对超声波的作用可使超声波的某些特性发生改变。超声诊断将超声波作为信息载体，通过检测超声波某些相关特性的改变，并将其以图像的形式显示出来，从而为临床提供相关诊断信息，亦称可视化超声(visual ultrasound imaging， VUI)。狭义的超声治疗指利用超声波对人体病变部位的机械能作用以治疗疾病和促进康复；广义的超声治疗的概念还包括利用超声可视化工具完成穿刺、抽吸、分离、注射等操作及治疗后评估。

自20世纪90年代后期以来，肌肉骨骼超声在国内迅速发展并临床推广应用，已在许多疾病的诊断及治疗中成为首选方法或金标准，如肌肉肌腱急慢性损伤、风湿及类风湿疾病、外周神经病变的早期诊断及鉴别诊断，对于明确诊断、病灶定位、疾病分型、精准治疗及疗效评估均具有重要价值，即一站式超声理念。

1 VUI在肌肉骨骼系统疾病(以下简称肌骨疾病)诊断和治疗中的应用

1.1 肩关节周围软组织炎症性病变 诊断肩关节周围软组织炎症性病变常需依靠临床症状和体格检查，而影像学检查尤其是VUI可进一步明确病变位置，并排除其他可引起肩痛及肩关节活动受限的疾病，如骨和软组织肿瘤、肩袖撕裂伤、肱二头肌长头肌腱炎并腱鞘炎、冈上肌腱炎及冻结肩等。肱二头肌长头肌腱炎并腱鞘炎的主要声像图表现有2种类型：①肌腱、腱鞘回声局限性增厚、减低，CDFI或CDE示患侧彩色血流较健侧明显增多；②肌腱、腱鞘回声不规则增厚、明显增高，彩色血流无明显增多[1]。冈上肌腱炎的超声表现有3种类型：①肌腱弥漫性回声增厚、减低，提示肿胀；②肌腱回声杂乱、不均匀，内有点状或斑片状高回声散在分布；③肌腱内局限低回声或高回声。其中②、③型多伴有肱骨头表面毛糙。冈上肌腱钙化的超声表现为肌腱内局限强回声，伴或不伴声影，包括点状钙化、团块状钙化和条状钙化等[1]。1934年Codman首次提出“冻结肩”这一术语[2]。郭万学等[3]对306例冻结肩患者的498个肩关节行超声检查，测量喙肱韧带厚度，认为喙肱韧带增厚高度提示冻结肩。Walmsley等[4]应用能量多普勒超声(power Doppler ultrasound， PDUS)观察41例早期冻结肩患者患侧肩部血流情况，发现患侧肩部肩袖间隙血流信号增加，认为PDUS可辅助诊断早期冻结肩。郭璇妍等[5]认为高频超声可准确评估冻结肩患者喙肱韧带及关节囊厚度、肩袖间隙回声及血流信号变化等，能够反映疾病病理改变，可作为冻结肩辅助诊断工具。VUI引导下盂肱关节囊松解+肩峰下滑囊注射是冻结肩治疗的核心技术，VUI导引下肌腱钙化的捣碎技术是治疗钙化性肌腱炎(早期)的首选方法，且可评估治疗效果。

1.2 肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome， MPS)及触发点 灰阶超声及剪切波弹性成像(shear wave elastography， SWE)技术均可用于定量检测MPS患者触发点，且SWE检测结果显示MPS患者触发点处肌肉厚度、剪切波传播速度(shear wave velocity， SWV)及杨氏模量值均较健康人增高。临床工作中可利用灰阶超声联合SWE定量评价MPS患者的肌肉形态和组织学特性，以对触发点进行全面评估。超声引导下针刺触发点联合非负重跖腱膜拉伸训练和单纯非负重跖腱膜拉伸训练对于足底筋膜炎患者均有效，且前者对于缓解疼痛和改善部分足踝功能的效果更佳。

1.3 外周神经病变 采用超声引导下穿过前斜角肌的路径及穿透颈静脉路径对阻滞星状神经节均安全有效，二者穿刺路径风险因素、阻滞成功率、霍纳征出现时间及不良反应差异均无统计学意义。超声引导下腹腔神经丛毁损治疗上腹部癌痛安全、有效。SWE技术可用于评价糖尿病周围神经病变患者胫神经异常改变，2型糖尿病患者外周神经硬度增加，弹性模量值升高，提示弹性模量值可作为诊断糖尿病周围神经病变的参考指标。

此外，VUI引导下冲击波能够精准定位肌骨病灶、减少并发症，并可评价疗效。如采用超声引导下体外冲击波治疗肱骨外上髁炎的效果确切；以超声引导下针刀切割松解掌腱膜治疗掌腱膜挛缩症的有效性及安全性均较好，且治疗过程可视、精准，创伤小。

2 VUI在肌骨疾病康复中的应用

超声弹性成像技术于1991年问世，近年开始应用于肌肉骨骼系统，可实时、客观地测量肌肉硬度，鉴别正常与异常肌肉组织，不仅可辅助急慢性肌肉损伤性疾病的诊断、评价神经肌肉系统或肌骨疾病的介入治疗效果，还可预测神经肌肉及肌骨疾病的功能及预后。Leong等[6]以超声弹性成像对43名排球运动员的上斜方肌硬度进行检测，结果显示存在肩袖肌腱病变者上斜方肌剪切模量均高于健康运动员，且在被动任务中，肩袖肌腱病变者的剪切模量比仅在肩外展0°时高于健康运动员，提示监测被动和主动肌肉剪切模量可为肩袖肌腱病变的预防或康复提供重要信息。

受骨骼影响，超声在肌骨疾病中的应用受到一定限制，而融合成像技术的出现为克服这一限制带来了曙光，如Canon Smart Fusion自动配准极大提高了配准精度并缩短配准用时，MRI与超声融合成像技术可提高运动相关肌骨损伤的评估效果[7]。