王媛媛，窦景云

(山东省威海市中医院，山东 威海264200)

目前，我国血液透析患者逐年增多，患者每周2～3次甚至更多次于透析中心行血液透析治疗，透析间歇期病情平稳是延长透析患者生存质量的重要保证，由于患者多数时间都在院外，因此家庭护理十分重要.本文通过对近10年国内相关文献进行分析，对血液透析患者的家庭护理研究进行如下综述.

1 家庭护理概念

家庭护理目前尚无统一定义，我国学者认为家庭护理是以家庭为服务对象，以家庭护理理论为指导，以护理程序为工作方法，护士与家庭共同参与，确保家庭健康的一系列活动[1].本文所论述的家庭护理强调家庭的作用，鼓励家属参与护理活动.

2 血液透析家庭护理要点

2．1 健康教育 首先要对透析患者进行健康教育，认识终末期肾病；了解血液透析相关知识，如干体质量、透析充分性、血管通路等[2]，知晓每周2～3次于透析中心行血液透析的作用，学会带病生存.2．2 心理护理

(1)维持性血液透析患者常见心理问题 因透析治疗时间长、经济负担重、周围人的不良语言刺激等，患者常出现紧张恐惧、焦虑、抑郁、悲观、失望、依赖、敌对、孤独、矛盾、否认、睡眠障碍甚至自杀倾向等不良心理问题[3].

(2)应对护理措施 ①建立良好医护患关系，维护护患和谐信任的人际关系.②针对不同患者的不同心理问题采取针对性的心理支持.③需要家属的沟通支持，让患者获得家属的支持与帮助，鼓励患者亲戚朋友及同事经常探视，用轻松愉快的谈话方式感染患者，尽可能多的关心和帮助患者，使其感受到家庭温暖.④对有经济压力的患者，寻找缓解经济压力的方法，了解当地医保政策、社会保障救助体系，根据患者实际情况，选择合适的方法缓解经济压力[4].

2．3 饮食指导 血液透析患者饮食较未透析时有较大改变，饮食不慎可能诱发高钾血症、营养不良等并发症，因而需重视透析患者饮食，尤其是透析低血压患者，应当避免透析中进食.

(1)限盐限水 通过限盐限水，减少透析间期体质量增长，减少心力衰竭、水肿、高血压等并发症，减少透析中发生低血压、透析失衡、透析不充分情况.血液透析患者食盐摄入量一般应低于每日3 g，减少食用含钠较高的调味品[5].饮水量(包括食物中含水量)一般要求为每日尿量加500 m L，透析间期体质量增加不超过干体质量的4%～5%[6].

(2)限钾 透析患者常发生高钾血症，需要限钾饮食.含钾量较高的食物有花生、瓜子、榛子、松子、核桃、栗子等干果；香蕉、杏、樱桃、桃、枣、橘子、橙子、草莓、小番茄、榴莲、甜瓜、西瓜、枇杷、荔枝、龙眼等水果[7]；海带、紫菜、香菇、番茄等蔬菜.减少食物钾摄入的方法，水果可煮后食用(钾可减少1/2)、低温冷藏后食用(比新鲜食品含钾量减少1/3)[7]，蔬菜水焯后烹饪等.

(3)限磷 随着透析时间延长，高磷血症患者越来越多，限磷饮食尤为重要.不同形式的磷在肠道中吸收率不同，无机磷吸收率超过90%，普通食物中磷吸收率为40%～60%，且磷常在富含蛋白质的食物中，蛋白摄入高、血磷摄入低的患者才能降低营养不良的风险，因而建议食用蛋白质、磷比值高的食物，可选择植物蛋白，减少无机磷(如食物中的含磷添加剂)的摄入[8].

(4)注意补充优质蛋白 每次血液透析丢失氨基酸和肽类10～30 g，是造成血液透析患者营养不良的原因之一.透析患者营养不良有高发趋势，因此需要优质高蛋白饮食，如牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等[5]，蛋白质摄入量应达到1．2 g/(kg·d)为宜[9].

(5)其他 血液透析时容易丢失水溶性维生素，需注意补充水溶性维生素，如维生素C等[5].营养不良患者需注意补充充足的热量，以满足机体活动需求[9].另外需注意食物色香味搭配，提高患者食欲，保证摄入足够营养.

2．4 用药护理 维持性血液透析患者需要长期服用多种药物，服药时间、服用方法不同导致患者的服药依从性差，致使贫血、高血压病、脑血管意外发病率增加[5].可制定用药一览表，内设药物名称、药物剂量、用法、药物作用等，记录药物调整时间，患者不可擅自停用药物，指导患者及家属药物管理策略，提高服药依从性[6].特别指出的是，血液透析当日可根据血压情况停用1次易引起血管收缩力降低的降压药[5]，避免发生透析低血压；为防止体位性低血压，患者动作应尽量缓慢；口服铁剂应在饭后服用，以减轻胃肠道刺激，忌与浓茶、牛奶同服[5]；适当补充叶酸、B族维生素及维生素C，避免因丢失维生素过多而造成营养不良[5].

2．5 血管通路护理 血管通路是血液透析患者的生命线，需注意保护血管通路，具体措施如下.

(1)动静脉内瘘 动静脉内瘘仅供血液透析使用，严禁在内瘘侧肢体抽血、输液、测量血压、提重物，避免内瘘受压[6].内瘘功能差的患者，可每日适当锻炼内瘘侧手臂，做握拳动作或手握橡皮健身球，每次15～20 min，每日2次[10].患者平时需自我监测内瘘是否通畅，了解引起内瘘闭塞的原则，如血压低、脱水过度、大量出汗、腹泻等，出现内瘘震颤或杂音减弱需及时就医[11].对已有假性动脉瘤的患者，使用弹性绷带加以保护，避免动脉瘤继续扩张而发生破裂[12].透析当日不可热敷，以免出现血肿，影响内瘘的进一步使用[12].

(2)中心静脉置管家庭护理 患者不可擅自开启透析时使用的中心静脉置管，防止出血、感染；避免淋浴，定期更换敷料，保持透析管出口处干燥清洁；如透析管出口处有红肿热痛现象，应及时就诊，防止感染扩散、加重；透析时使用的中心静脉导管不宜用作抽血、输液等，以防发生并发症[13].

2．6 其他

(1)病情观察 透析患者每周2～3次于透析中心治疗，其余时间均在院外，应当注意监测患者院外病情，养成每日监测血压、尿量、体质量、心率、皮肤黏膜有无出血、有无发热、是否存在意识障碍等情况，如上述体征出现变化，应在透析当日及时告知医师，及时调整透析及用药方案.①监测血压：冬季由于气温降低，血管平滑肌收缩，导致血管阻力增大和容量负荷增加，易出现血压升高[14]；相反，夏季血压则可能偏低.因此季节变化时更应积极监测血压，避免发生血压过高或过低而诱发心脑血管意外.②监测皮肤黏膜出血：如出现大便色黑、大便带血、尿血、呕血、咯血、痰中带血、口鼻出血、眼底出血、皮肤黏膜瘀血瘀斑及女性月经期、近期行手术治疗、应用抗凝剂或可能有出血风险的检查等，及时告知医师，以调整抗凝剂及抗凝剂剂量，减少透析出血.③监测体质量：注意每日监测体质量，建议列表记录每日晨起排空二便后的体质量，并排除衣物等干扰，记录透析后体质量，了解体质量变化.

(2)运动指导 进行科学的、针对性的、个体化的、循序渐进的运动治疗，可最大限度恢复透析患者运动功能，提高患者自身机体素质，改善疲乏无力状态，防治肌肉萎缩、关节僵硬等，增强心肺功能，改善代谢，提高活动耐受能力[9].透析患者应以有氧运动为主，如步行、慢跑、游泳、打太极拳、骑自行车、放松体操、保健体操等[5]，空腹时不要运动，饭后2 h运动，注意适度运动，缓慢开始、循序渐进、逐步适应[9].

(3)回归社会 参加工作有利于透析患者获得更好的生活质量，改善患者不良情绪和心理状态，增强患者自信心，肯定自我价值.鼓励患者回归社会，多与社会接触，正确认识自身价值，并适当参加病友联谊会等活动[15].患者生活自理能力和体力活动增强时，鼓励患者重新回到工作中，寻找适合自己的岗位，做力所能及的事情，用自己的劳动赢得尊重与认可，达到职业康复的目的[16].

3 特殊人群血液透析家庭护理要点

3．1 首次透析患者 ①患者及家属要了解进行血液透析治疗的必要性，告知患者血液透析不能根治尿毒症，只能替代肾脏部分功能，使患者了解血液透析的相关知识.②缓解患者恐惧心理，告知家属在患者面前保持积极的心态，在精神上予以安慰鼓励，使患者感受家庭的温暖，保持乐观向上的态度，乐观的接受血液透析治疗[17].③透析中可能出现首次透析综合征、透析失衡综合征等，当出现头痛、恶心、呕吐、胸闷、憋气等不适症状时，及时告知医师进行处理，平稳度过血液透析诱导期.

3．2 糖尿病患者 糖尿病肾病导致的终末期肾病越来越多，常伴有心脑血管、周围血管、周围神经、自主神经、消化道、视网膜等病变.家庭护理除注意常规透析护理要点外，还需注意以下几个方面：①严密监测血糖：避免发生低血糖昏迷，亦应避免高糖毒性.②胰岛素的使用：透析当日应减量使用胰岛素，避免胰岛素相对过量而发生低血糖，根据患者具体情况，选择个体化的治疗方案[18].③糖尿病眼病：如出现视物模糊、眼底出血等眼部症状时，及时进行眼科治疗，避免失明而影响生活质量.④糖尿病消化道并发症：出现胃轻瘫、便秘或腹泻患者，可适当选用中医治疗以缓解症状，如推拿、艾灸、针刺等.⑤注意改善生活方式：戒烟限酒，控制体质量.

4 小结

延长血液透析患者生存时间，需患者、家属、医师、护士多方协作，共同完成康复方案的制订及实施，家庭护理在此过程中占有重要地位.通过院外积极护理，可有效避免血液透析并发症，提高透析充分性，改善患者生活质量.