罗洽 谢雏凤飞 孙娟

[摘要] 目的 探討早期肠内营养对重症急性胰腺炎肠源性感染指标的影响。 方法 选取2017年9月～2018年9月我院收治的重症急性胰腺炎肠源性感染患者90例作为研究对象，随机分为常规组与观察组，每组45例，常规组给予肠外营养支持，观察组在入院后第2天给予早期肠内营养支持，比较两组肠源性感染指标（CRP、WBC、内毒素）、急性生理与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）与不良反应发生情况。 结果 观察组不良反应发生率为11.1%，显著低于常规组的28.9%（P<0.05）;治疗后观察组肠源性感染指标水平低于常规组（P<0.05）;治疗后观察组APACHE Ⅱ评分为（5.9±2.1）分，显著低于常规组的（10.2±2.8）分（P<0.05）;治疗前后各项指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 对重症急性胰腺炎肠源性感染患者开展早期肠内营养支持治疗，能减少并发症发生，降低其肠源性感染指标水平，值得在临床治疗中应用。

[关键词] 重症急性胰腺炎;肠源性感染;早期肠内营养;不良反应;炎性因子

[中图分类号] R576          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）32-0019-03

Effect of early enteral nutrition on index of intestinal infection in severe acute pancreatitis

LUO Qia   XIE Chufengfei   SUN Juan

Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Sanming City in Fujian Province， Sanming   366000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of early enteral nutrition on intestinal infection markers of severe acute pancreatitis. Methods A total of 90 patients with severe acute pancreatitis and intestinal infection who were admitted to our hospital from September 2017 to September 2018 were enrolled in this study. They were randomly divided into the conventional group and the observation group， with 45 cases in each group. Patients in the conventional group received parenteral nutrition support. The observation group received early enteral nutrition support on the 2nd day after admission. The index of intestinal infection（CRP， WBC， endotoxin）， acute physiology andchronic health status scores （APACHE Ⅱ） and adverse reactions occurrence were compared between the two groups. Results The incidence of adverse reactions in the observation group was 11.1%， which was significantly lower than that in the conventional group（28.9%）（P<0.05）. After treatment， the index of intestinal infection in the observation group was lower than that in the conventional group（P<0.05）. The APACHE Ⅱ score of the observation group was （5.9±2.1）， which was significantly lower than that of the observation group （10.2±2.8） points in the conventional group（P<0.05）， and the difference before and after treatment in all indexes were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition support for patients with severe acute pancreatitis and intestinal infection can reduce the incidence of complications and reduce the level of intestinal infection， which is worthy of application in clinical treatment.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Intestinal infection; Early enteral nutrition; Adverse reactions; Inflammatory factors

重症急性胰腺炎是一种病情凶险、病因复杂的急腹症，具有并发症增多、死亡率高的特征，急性胰腺炎患者在发病后易导致肠机械屏障、肠免疫屏障功能障碍，使得肠道内细菌与内毒素经黏膜进入血液，从而诱发肠源性感染[1]，这也是致使重症急性胰腺炎患者死亡的主要因素之一。目前，在临床中针对这一疾病仍以综合治疗为主，营养支持作为主要治疗方式，对于患者病情的转归与预后有着积极意义[2-3];但在营养支持治疗中选择不同途径其临床效果有所差异。因此本研究主要针对早期肠内营养对重症急性胰腺炎肠源性感染指标的影响展开讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2018年9月我院收治的90例重症急性胰腺炎肠源性感染患者，采用数字随机表法将所有患者分为常规组与观察组，各45例。常规组中，男28例，女17例;年龄22～54岁，平均（38.0±16.0）岁;病程1～34 h，平均（17.5±16.5）h;暴饮暴食9例，酗酒10例，高脂血症7例，胆源性19例，给予肠外营养支持。观察组中，男30例，女15例;年龄22～55岁，平均（38.5±16.5）岁;病程1～33 h，平均（17.0±16.0）h;暴饮暴食10例，酗酒10例，高脂血症7例，胆源性18例，在入院后第2天给予早期肠内营养支持。本研究患者及其家属知情同意，经我院伦理委员会批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《急性胰腺炎诊治指南》中的诊断标准[4];②APACHE Ⅱ评分≥8分，Ranson评分≥3分;③满足肠内外营养干预适应证;④患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①合并严重脏器功能不全者;②对本次研究药物过敏者;③伴随凝血系统疾病或自身免疫疾病者;④哺乳期或妊娠期者[5]。

1.2 方法

所有患者在入院后开展常规生命体征监测、水电解质与酸碱平衡纠正、抗感染、肠胃减压及补充血容量治疗，并根据患者具体病况给予广谱抗生素与质子泵抑制剂，若患者出现较明显的腹胀等不良症状时，则需要行胃肠减压治疗。

常规组在一般治疗基础上给予肠外营养支持，确认患者血流动力学、心肺功能均稳定后，行深静脉置管，并输注静脉营养液，肠外营养液由维生素、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳与微量元素组成。观察组在入院后确认生命体征稳定，于第2天给予早期肠内营养支持，指导患者呈坐位或半卧位，在电子胃镜辅助下将鼻空肠营养管置入患者十二指肠内屈氏韧带下25 cm位置，确认其达到小肠后可给予营养液支持。第1天经鼻空肠营养管给予温生理盐水500 mL，滴注;第2天生理盐水可减量至250 mL，并给予肠内营养液500 mL，经鼻空肠管行灌注，设置速率25～30 mL/h，注意观察患者生命体征，根据其肠道耐受情况逐渐增加剂量至100 mL/h;在第3～5天后可调整剂量为1500～2000 mL/d，滴速设置为90～120 mL/h，在营养支持治疗7～10 d后，随着患者病情逐渐稳定，可口服进食后逐渐减少用药量。

1.3 评价指标

1.3.1 不良反应  觀察两组患者治疗后发生的不良反应情况，包括感染、高血糖、恶心呕吐、腹痛腹胀等。

1.3.2 肠源性感染指标水平  观察两组治疗前后各项肠源性感染指标水平变化，包括C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、内毒素。在治疗前后分别于空腹状态下抽取患者静脉血3 mL，3000 r/min离心，5 min后取血清放置在-20℃环境中保存，待检。其中CRP以免疫散射速率比浊法检测，WBC以全自动五分类血球仪测定，内毒素以凝胶法检测[6]。

1.3.3 APACHE Ⅱ评分  测定两组治疗前后急性生理与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ），理论最高分为71分，评分越低代表患者病情改善效果越理想[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行分析，所有数据均呈正态分布，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后不良反应比较

观察组治疗后不良反应总发生率为11.1%，常规组不良反应总发生率为28.9%，常规组不良反应发生率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1   两组治疗后不良反应比较

2.2 两组治疗前后感染指标水平比较

两组治疗前CRP、WBC及内毒素指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后各项指标均有改善，观察组CRP、WBC及内毒素指标水平均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分比较

两组治疗前APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义（P>0.05）;经治疗后其评分均有降低，观察组APACHE Ⅱ评分明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3   两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分（x±s，分）

3 讨论

重症急性胰腺炎作为一种全身炎症反应综合征，是指胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用所引起的急性炎症，胰腺呈水肿、坏死、出血状，在临床中多表现为腹痛、腹胀、发热、呕吐、休克等不良症状[8]，该病一般与患者伴随胆管疾病、酗酒、暴饮暴食即肝胰壶腹括约肌功能障碍等因素相关，其病程发展快且病情较险恶，往往多合并不同并发症，导致临床病死率增高，尤其在消化道疾病中，其死亡率高达17%，多发生于患病初期。由于重症急性胰腺炎患者常伴有较为严重的代谢功能紊乱情况，使患者多处于高营养需求与高代谢状态，在胰酶异常活化、氧自由基与炎性介质的作用下，可导致患者发生肠源性感染[9]。在感染后，由于肠道黏膜屏障受损，存在于肠道内的内毒素与致病菌群经肠黏膜进入血液，进而发生继发性感染，引发患者多器官功能障碍综合征，这也是影响重症急性胰腺炎患者生存的主要因素。当急性胰腺炎患者发病后一旦出现感染，其肠道内所寄居的毒素与菌群移位入血，并出现炎症反应，进而会刺激患者白细胞上升，因此重症急性胰腺炎患者发生肠源性感染时进行早期诊断时，可将CRP、WBC与内毒素水平变化作为其感染程度的标准[10]。

目前在临床上以综合治疗为主，包括药物治疗、营养支持等。有研究报道[11]，通过肠外营养支持能满足急性胰腺炎患者高代谢需求，且对胰腺分泌不会产生刺激，短时间内对于控制胰腺外分泌、有效缓解其临床症状有着积极效用。但若长时间对患者给予肠外营养支持，会导致其肠黏膜萎缩或肠道菌群移位等情况，使得患者病情加重，也无法满足患者肠道对于谷氨酰胺等特殊营养物质的需求[12]。因此肠内营养支持治疗得到更广泛应用，通过肠内营养支持能快速并有效补充患者所需营养状态，为胃肠道提供营养，促使胃肠道黏膜修复，使肠黏膜保持一定完整性，改善肠胃蠕动及对肠黏膜营养物质的摄入[13]，能明显避免因肠外营养支持对肠黏膜屏障造成的损伤。同时肠内营养支持可改善患者血供，抑制肠内致病菌侵入或生长，减少细菌、内毒素移位，从而改善患者感染症状，对于纠正急性胰腺炎营养异常性代谢也有着积极作用。有研究中显示[14]，在临床中肠外营养向肠内营养过渡通常需要2～3周时间，但患者胃肠道在禁食1周左右就会出现肠屏障受损或肠黏膜萎缩情况。因此，近年来早期肠内营养支持概念多被提及，推荐患者在发病48～72 h内展开肠内营养支持，维持患者肠道内微生态环境稳定，有效预防感染与其他并发症的发生，最终达到降低临床死亡率的目的。患者在发病后超过6 d再行肠内营养其结果与肠外营养相近[15]。在本研究中，观察组患者在入院后第2天行早期肠内营养干预后，其不良反应发生率降低，CRP、WBC及内毒素指标水平较常规组更低，且患者APACHE Ⅱ评分明显降低。这对于改善预后、促进患者尽早康复、降低临床死亡率均有着积极作用。

综上所述，对重症急性胰腺炎肠源性感染患者开展早期肠内营养支持治疗，能减少不良反应发生，降低其肠源性感染指标水平，控制炎症反应，促进肠道功能恢复，值得在临床治疗中应用。

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（收稿日期：2019-08-20）