患者男性，31岁。于2018年1月16日在地方医院行同种异体肾移植术，术后恢复良好，规律应用免疫抑制剂。术后6个月出现反复发热、便血、伴右侧颈部及腹股淋巴结肿大，遂至首都医科大学附属北京朝阳医院就诊。体格检查：贫血貌，右侧颈部及腹股沟淋巴结肿大，最大直径约为2 cm×3 cm，质韧、固定，无压痛。血常规示：白细胞1.19×109/L，中性粒细胞绝对值55%，血红蛋白101 g/L，血小板272×109/L。EB病毒DNA：6.4×104IU/mL，乳酸脱氢酶512 U/mL。行右颈淋巴结活检，病理提示：淋巴结结构破坏，其内可见中等偏大淋巴样细胞片状分布，细胞核型不规则，染色质粗糙，部分细胞可见单个及多个核仁，并可见片状坏死。免疫组织化学：CD20（+），PAX-5（+），Ki-67＞50%，CD79a（-），CD3（-），CD10（-），Bcl-6（+），Bcl-2 80%，c-myc 10%，MUM-1（+），CD5（-），CD30（+）；原位杂交染色：EBER（+），＞200/HPF，病理诊断为右颈淋巴结移植后淋巴组织增殖性疾病（post-transplant lymphoproliferative disorders，PTLD），单形性：非霍奇金EB病毒阳性弥漫性大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DL⁃BCL)。PET-CT示：右颈、腹膜后、右腹股沟多发肿大淋巴结伴代谢活性增高；全身多发骨代谢活性增高灶；肝脏多发代谢活性增高灶；盆腔多发大小不等的肿块。骨髓涂片及活检未见异常。给予每周利妥昔单抗治疗375 mg/m2×4次，免疫抑制剂剂量减半，更昔洛韦抗病毒等对症。治疗1个月后右颈部、腹股沟淋巴结消退，无便血、发热等不适；血常规、EB病毒DNA正常。复查PETCT,仅见左髂骨和肝内低密度灶伴代谢活性增高。疗效评价：部分缓解。建议患者联合放、化疗治疗，但患者拒绝。出院后定期随访，至2019年10月30日评效疾病为无进展生存。

小结 在肾移植后1年内即免疫抑制强烈的阶段其EB病毒相关PTLD的发生率最高，总体发生率为1%～2%。PTLD的诊断主要依据为临床表现、外周血EBV 载量和病理结果。根据2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，治疗方案依据病变组织类型制定。1）早期病变首选免疫抑制剂减量；2）多形性：全身性病变治疗如果可行，则以免疫抑制剂减量和单用利妥昔单抗或化学免疫疗法。若为局限性病变，则以免疫抑制剂减量和单用利妥昔单抗或放疗/手术±利妥昔单抗；3）单形性：则以免疫抑制剂减量和（或）单用利妥昔单抗或化学免疫疗法。对于免疫抑制剂减量和利妥昔单抗治疗无效的PTLD，常用CHOP方案化疗，虽然总体有效率＞65%，但不良反应达25%～50%。近年来有研究推荐使用序贯疗法，连续4个周期利妥昔单抗治疗后，观察4 周，继续使用4 个周期的CHOP 21方案化疗，总体有效率可以增加至90%［1］。

由于PTLD 主要是由过度的免疫抑制和EB 病毒感染所致。供、受者移植前均应检测EB病毒血清学状态，EB病毒血清学阴性的受者应优先选择EB病毒阴性的供者。PTLD高危人群移植前的高危因素包括：非血缘和（或）人类白细胞抗原，如配型不相合的移植、去除T细胞的异基因造血干细胞移植、移植前EBV D+/R-、脾切除和二次移植等［2-3］。对发生PTLD高危人群应警惕EB 病毒感染的存在，积极监测EB 病毒DNA载量，并密切观察有无发热、腹泻和淋巴结肿大等PTLD 相关的临床表现，尽量减少免疫抑制剂的剂量，预防性使用阿昔洛韦和更昔洛韦进行抗病毒治疗也可能减少PTLD 的发生。