张杰 蒋依憬 徐小红

弥漫性大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lym⁃phoma，DLBCL）是最常见的侵袭性淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的30%～40%［1］。依据细胞起源可将DL⁃BCL 分为生发中心B 细胞样型（germinal center Bcell-like，GCB）40%～50%和活化的B细胞样型（acti⁃vated B-cell-like，ABC）50%～60%［2］。与ABC 型相比，GCB 型DLBCL 患者预后相对较好［3］。免疫表型分析对DLBCL 的预后判断具有帮助。近年来，分子基因学迅速发展，在预后评估中起到越来越重要的作用。然而，国际预后指数（international prognostic index，IPI）仍为目前公认的，应用最广泛的DLBCL预后评估系统［4］。历经20余年的发展，IPI不断更新，基于对年龄及乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）进一步细分得出的NCCN-IPI，可以更精准地对患者进行预后危险分层［5］；或针对老年患者提出的以白蛋白进一步区分低危组患者预后分层的改良NCCNIPI［6］；亦或是在年龄细分后加入β2 微球蛋白以提高对高危组患者预后区分能力的GELTAMO-IPI［7］，均表明血清生物标志物在预后评估中发挥作用。本文对血清生物标志物在DLBCL 中的研究进展予以综述，为更好地对患者的病情做出准确评估提供参考。

1 绝对淋巴细胞计数

绝对淋巴细胞计数（absolute lymphocyte count，ALC）为全血细胞中反映免疫功能的指标，由CD4+T、CD8+T、B和NK细胞等共同组成。Feng等［8］在整合6个研究组共1 206例DLBCL患者的荟萃分析中证实治疗前低水平ALC与患者不良预后有关。随后，更大样本的荟萃分析指出，对于接受免疫治疗的患者，治疗前低ALC/AMC（absolute monocyte count）比值（＜3.0）提示较差的生存期［9］。近年来亦有研究发现，高ANC（absolute neutrophil count）/ALC比值（＞3.5）同样也提示患者预后较差，并且高ANC/ALC比值可以进一步甄别IPI低/中低危组中的高危群体［10］。上述研究均表明，初诊ALC减少与预后不良有关。Judd等［11］研究发现，ALC中绝对CD4+T细胞计数（absolute CD4+T-cell count，ACD4C）减少为导致无进展生存期（progression free survival，PFS）较差的独立预后危险因素，但与总生存期（overall survival，OS）无相关性。但由于该研究的样本量较小，可能影响研究结论的可靠性。而后，另一项包含355例患者的研究表明，ACD4C与PFS和OS均相关，且ACD4C为DLBCL患者独立的预后危险因素［12］。Battella等［13］对DLBCL患者中各淋巴细胞亚群的定量和功能状态进行分析后发现，治疗失败的患者外周血中CD4+T细胞的比例显著降低。Yang等［14］探究了ALC中各淋巴细胞亚群的动态变化，再次证实ACD4C为接受免疫化学治疗DLBCL患者ALC变化的主要因素，并且ACD4C降低对疾病的进展有预测价值。研究表明［15］，在免疫启动阶段，CD40LCD40的结合可以使树突状细胞激活从而与CD4+T细胞相互作用以启动具有细胞毒性的CD8+T细胞活化。在免疫反应阶段，活化的CD8+T细胞通过识别MHC-Ⅰ分子上特异性的肿瘤肽来杀伤肿瘤细胞，而CD4+T细胞中的Th1细胞可直接识别MHC-Ⅱ分子上特异性的肿瘤肽或间接激活具有肿瘤杀伤特性的巨噬细胞释放干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α来杀伤肿瘤细胞，CD4+T细胞中的Th2细胞可以释放白介素-5以激活具有肿瘤杀伤特性的嗜酸性粒细胞发挥抗瘤活性，或许可以解释为何ALC中ACD4C的减少与DLBCL患者预后不良相关。因此，在随访过程中连续监测ACD4C的变化对预测疾病进展及复发具有重要参考价值。

2 可溶性白介素-2受体

白介素-2 受体（interleukin-2 receptors，IL-2R）主要表达于淋巴细胞的细胞膜上，并在淋巴细胞的活化和增殖中发挥重要作用［16］。可溶性IL-2R（solu⁃ble interleukin-2 receptors，sIL-2R）作为IL-2R 的可溶形式存在于外周血中，其α 链仅在T、B 和NK 细胞等单核细胞活化后被诱导表达。体内T、B 细胞的激活可以使外周血中sIL-2R水平升高［17］。在利妥昔单抗使用之前，sIL-2R 水平升高就被发现与侵袭性淋巴瘤预后不良相关［18］。对于接受R-CHOP 方案治疗的DLBCL 患者，sIL-2R 仍为有效地预后预测因子［19-23］。Tomita等［24］认为临床分期、LDH和sIL-2R水平可以分别反映肿瘤的播散程度、数量及微环境反应，上述3 项因素组成的SIL（S，stage；I，sIL-2R level over 2 500 U/mL；L，elevated LDH level）指数对DLBCL患者的预后评估作用优于IPI 及R-IPI（revised inter⁃national prognostic index）。sIL-2R 也是难治/复发性DLBCL 患者预后不良的独立危险因素。Umino 等［25］研究证实了上述观点；同时研究还发现，sIL-2R联合IPI比单IPI对难治/复发性DLBCL患者预后评估的效果更为精准，并且sIL-2R 还是挽救性化疗后完全缓解的独立预测因素。亦有研究表明，sIL-2R 也是初诊DLBCL患者评估肿瘤负荷及治疗结果的有效预测因子［26］。sIL-2Rα 可由淋巴瘤细胞释放，在CD25（IL-2Rα）阳性DLBCL患者血清中sIL-2Rα的水平明显增高［27］。有研究发现，IL-2Rα 可以在细胞表面建立储存库来促进并收集外周血中循环的IL-2，并且IL-2Rα 的过表达可使淋巴瘤细胞对阿霉素耐药［28］。Yang 等［29］研究表明，sIL-2Rα 与IL-2 结合形成的复合物可以促进JAK/STAT 通路中STAT5 的磷酸化，从而使Foxp3表达增加，以此产生更多的Treg细胞来阻断抗肿瘤免疫反应。由此可见，IL-2Rα 及sIL-2Rα均为DLBCL 的潜在治疗靶点。sIL-2R 也可在哮喘、自身免疫疾病及其他恶性肿瘤中升高。因此，临床上在进行预后评估时需考虑上述潜在的干扰因素。

3 循环细胞游离DNA

循环细胞游离DNA（circulating cell free DNA，ccfDNA）是在血液中循环的长度＜200 bp的双链DNA片段，可通过细胞的凋亡和坏死进入外周血中［30］。由于健康人的巨噬细胞能高效地将大多数非活性细胞从循环中清除，因此，肿瘤患者的ccfDNA平均浓度为180 ng/mL，而健康人群仅为30 ng/mL［31］。有研究表明，在淋巴瘤患者中ccfDNA 与LDH 水平显著相关［32-35］。Li 等［34］研究发现，ccfDNA 对淋巴瘤的诊断价值不高，高浓度的ccfDNA虽能影响DLBCL患者的预后，但并非独立的预后因素。这与Hohaus 等［32］的研究结果相一致。研究已证实，感染、创伤、运动、移植以及自身免疫疾病等均可导致ccfDNA 增加［31］，这使得其在良恶性疾病鉴别诊断中缺乏特异性。循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）为ccfDNA的一种特殊类型，是肿瘤细胞凋亡、坏死以及活性分泌释放入血的DNA 片段［36］。ctDNA 对于淋巴瘤的诊断、预后评估、疗效评价以及缓解后的随访监测均有意义。目前，大部分淋巴瘤的诊断均基于形态学和免疫表型，但对于原发中枢神经系统淋巴瘤，组织活检常难以实行。有研究证实，在血浆或其他体液中检测ctDNA 可对原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断提供帮助［37-38］。Roschewski 等［39］研究表明，治疗后长期缓解的DLBCL患者ctDNA检测值几乎为零。在治疗后的随访中，ctDNA比CT监测更早、更准确地识别具有潜在复发风险的DLBCL 患者。ctDNA 也可作为治疗前提示需要更积极治疗的高风险DLBCL的预测因子［40］。在治疗中期以PET-CT 作为疗效评估手段不可靠［41］，而ctDNA对早期分子学缓解和主要分子学缓解均敏感［42］。将ctDNA 与PET-CT 联合应用于治疗中期的疗效评价对于后续阶段的治疗具有较好的指导意义。对于淋巴瘤患者，在疾病治疗过程中连续的进行组织活检监测是否有基因突变导致的耐药是不可行的，而通过癌症个体化深度测序（cancer per⁃sonalized profiling by deep sequencing，CAPP-seq）可以对ctDNA 进行基因分型，筛选出突变的耐药基因，从而及时更换治疗方案使患者受益［36］。因此，ctDNA作为一种无创的临床检验方法在DLBCL的每个阶段均具有较好的前景。

4 可溶性程序性死亡受体-1

程序性死亡受体-1（programmed death receptor-1，PD-1）为B7 家族成员，表达于活化T、B 细胞等多种免疫细胞。程序性死亡配体1（programmed death-1 ligand-1，PD-L1）作为PD-1 的配体，可通过与PD-1 结合从而产生抑制信号来诱导T 细胞凋亡，并抑制T 细胞的增殖及活化。近年来，可溶性PD-L1（solu⁃ble PD-L1，sPD-L1）被发现参与免疫抑制，并且在淋巴瘤患者中的表达显著升高［43-45］。2014年，Rossille等［46］提出使用sPD-L1 作为生物标志物来评估DLB⁃CL患者的预后。研究表明，在初诊时sPD-L1水平升高提示预后不良。在后续的研究中，进一步证实sPD-L1 水平升高与更短的OS 相关，并且sPD-L1 为独立预后危险因素。同时，研究还发现sPD-L1 水平的升高可以区分出IPI 高危组中预后更差的群体［47］。sPD-L1 同时也是提示DLBCL 患者治疗反应性的有效预测因子［48］。目前，国内关于sPD-L1在DLBCL中的作用报道相对较少。有研究发现，sPD-L1为DLB⁃CL患者的独立预后危险因素，可能是sPD-L1高表达导致肿瘤细胞发生免疫逃逸所致［45］。sPD-L1在DL⁃BCL中的来源尚未明确，肿瘤细胞和肿瘤浸润的免疫细胞均可能产生sPD-L1。研究表明，在鼻型NK/T细胞淋巴瘤中sPD-L1 水平的升高与肿瘤细胞膜表面PD-L1 表达的增多相一致［49］，而在DLBCL 中尚无相关报道。这可能是由于DLBCL 异质性较大，导致在各项研究中淋巴瘤细胞膜上PD-L1的表达存在显著差异。研究表明，由肿瘤细胞株分泌到上清液中的sPD-L1 及在血清中循环的sPD-L1 均保留与T 细胞上PD-1 受体相结合的能力［50］，并可以向T 细胞传递免疫抑制信号［51］。因此，无论sPD-L1在DLBCL中由何种细胞产生，其均能对疾病的进展起到促进作用。值得关注的是，虽然sPD-L1对于初诊DLBCL患者的预后评估具有一定的临床意义，但由于其检测成本较高，将其作为一种常规预后评估方法的性价比不高，而将其用于筛选IPI 高危组中预后更差的群体，或许为有效的方法。

5 结语

综上所述，DLBCL为一类异质性较大的疾病，目前针对血清生物标志物的研究以非特殊类型的DLB⁃CL 为主。随着分子基因学及免疫治疗的发展，以多元化的方法去评估预后及指导治疗更为精准。ACD4C、sIL-2R、ctDNA 和sPD-L1 均为DLBCL 的预后危险因素。ACD4C更倾向于通过随访过程中的动态监测来对免疫治疗进行疗效预估。sIL-2R可以更多地应用于复发/难治性DLBCL 的预后及疗效评估。ctDNA 不仅可以对原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断提供帮助，还可应用于治疗完成后长期有效的随访监测中，其更大的价值为治疗中期联合应用于疗效评估以及突变耐药基因的筛选。sPD-L1则可以对IPI中高危的患者进行更深度的预后评估。血清生物标志物由于无创、便捷和灵敏度高等优点，其作用不可忽视。然而，上述部分血清生物标志物的来源及作用机制仍有待于探究，并且亟需更多的大样本回顾性或前瞻性研究来进一步证实其临床意义。同时，血清生物标志物在其他亚型的DLBCL 中是否存在临床价值也需进一步研究。