谢彦姝

慢性心力衰竭(慢性心衰, CHF)是心内科较为多见的慢性进展性心脏疾病之一, 抗心衰治疗药物是维持心衰患者生命的有效手段, 随着国家对医疗技术的投入加大, 各种学术会议与治疗指南的广泛普及, 大大提高了这类患者的生存率及生活质量。但因其进展缓慢, 发作频繁, 往往有一些隐匿性的诱因被心内科临床医生所忽视, 导致规范治疗状态下纠正心衰的效果不理想, 反而加重病情增加住院率, 加重患者的心理负担［1-3］。本文就2例因慢性炎症导致营养不良铁缺乏性贫血加重慢性心衰的典型病例加以总结分析。现报告如下。

1 临床资料

病例1：患者女, 65岁, 糖尿病20余年, 冠心病病史5年,1年内反复心衰住院4次, 末次入院因“活动后胸闷心慌1年余, 加重1周”。为主诉入院。无发热寒战, 无咳嗽咳痰。血压(BP)165/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 脉搏(P)98次/min,体温(T)36.5℃, 呼吸(R)18次/min, 双肺呼吸音粗中下野可闻及细小水泡音, 律齐, 二尖瓣听诊区闻及收缩期2级杂音, 双下肢指压痕阳性。白细胞(WBC)9.64×109/L, 血红蛋白(HGB)102 g/L, C反应蛋白(CRP)19.2 ng/ml, 脑纳利肽2013 pg/ml,铁蛋白 52.18 μg/ml, 转铁蛋白饱和度 ＜17.9%, α- 羟丁酸243.0 U/L, 空腹血糖7.82 mmol/L, 甘油三酯2.6 mmol/, 胸片示：双肺纹理增多, 心影增大。心彩超：主动脉硬化左房左室内径增大室间隔增厚, 二三尖瓣轻度返流左心功能降低, 射血分数(EF)：46%。

病例2：患者女, 69岁, 高血压21年, 冠心病心肌梗死11年, 反复心衰3年余, 末次入院“活动后气促3年余,感冒后加重10天”为主诉入院。患者10 d前因“感冒咳嗽服头孢克洛0.1 g/次, 2次/d, 连续治疗6 d”入院, 查体：BP 120/70 mm Hg, P 82次/min, T 36.2℃, R 17次/min, 双肺中下野可闻及湿性啰音。律不齐偶闻早搏, 双下肢指压痕阳性。WBC 6.75×109/L, 中性粒细胞百分比82%, HGB 99 g/L,CRP 16.9 ng/ml, 脑纳利肽3210 pg/ml, 总蛋白60.2 g/L, 白蛋白33.2 g/L, 铁蛋白 23.19 μg/ml, 肌酐 189 umol/L, 尿素 7.51 mmol/L,转铁蛋白饱和度＜14.6%, α-羟丁酸300.1 U/L, 空腹血糖5.4 mmol/L, 心电图：窦律 65次/min, V1-V3Qs多导联T波改变室性早搏心彩超, 主动脉硬化主动脉瓣退行性病变左室节段性运动异常, 二尖瓣轻度返流左室舒张功能减低, 静息状态下左室整体收缩功能降低, EF：39%。

2 病例分析

2例老年女性患者均有冠心病、心衰、炎症, 贫血病史(其中糖尿病感染比较隐匿), 1例合并糖尿病, 1例合并肾功能不全, 同时伴有铁缺乏在慢性疾病中(如冠心病、心衰、糖尿病、慢性肾功能不全等)微炎症持续存在可推进疾病的发生发展。铁缺乏可使心肌细胞发生一系列变化, 可以通过分子信号传导通路, 导致左室肥厚及扩张、心肌纤维化, 影响心脏结构和功能。铁缺乏还可以引起慢性收缩性心衰患者运动试验的峰值氧耗, 损害有氧运动能力［4］。慢性心衰的患者随着疾病的进展加重, 出现腹胀食欲下降, 食盐与摄入水量的控制, 摄入量的减少, 睡眠质量不高, 导致消瘦、营养不良、低蛋白血症, 营养状态发生紊乱, 体内相应功能出现失衡,铁代谢受到影响。表现为铁在小肠水平的吸收能力下降, 出现贫血。贫血又是造成的CHF死亡的一个独立高危因素［5］。即炎性反应、贫血使心衰的病情恶化。既往在治疗此类患者中往往忽略铁剂的治疗或使用铁剂, 不再关注铁剂的吸收问题, 纠正心衰, 抗炎治疗后, 患者的心衰症状仍得不到改善。本研究2例患者在对症给予纠正心衰, 控制炎症治疗后, 静脉注射蔗糖铁治疗。出院6个月随访中定期静脉补充(铁剂)每月 100～200 ml。监测铁蛋白 , 使其控制 300～600 μg/L。观察血红蛋白、EF值、运动耐力的变化。

3 CHF铁缺乏的病因及铁调素的作用机制

CHF患者铁缺乏的病因是多因素并且复杂的, 首先是CHF患者铁的摄入减少。其次某些CHF患者由于病情需要如冠心病、不稳定心绞痛、心房颤动、心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后等需要长期服用氯吡格雷或(和)阿司匹林等抗凝药物导致消化道出血(急慢性失血)引起失血性贫血。心衰、糖尿病, 肾功能代谢功能的下降、消瘦、贫血、营养状态差等的长期慢性疾病普遍存在慢性炎症状态, 化验室检查表现在白细胞、CRP持续升高。而慢性炎症又导致铁调素增加, 铁调素增加抑制转铁蛋白活性和肠道内铁的吸收,机体铁含量的降低促进了网状内皮系统铁的增加, 使体内铁的含量减少为贫血的主要原因［6］。铁调素是调节铁稳态的关键物质。它的变化会引起铁含量过负荷和铁缺乏［7］。正常情况下机体内的大量铁调素快速在肾小球清除, 再经近端小管被重吸收, 降解, 少部分没降解的随尿液排出, 每天的排泄量与血浆铁调素浓度成正比［8,9］。当铁调素分泌时体内铁储存增加、组织氧化。而铁缺乏、低氧及一些信号激素下调其表达, 增加铁浓度［10］。铁调素还受前致炎因子及性激素调控, 在感染或其他炎症状态下可上调铁调素的表达进而降低血浆铁浓度, 以减弱某些嗜铁菌的毒性。缺氧状态下, 肾脏产生红细胞生成素, 促进有核红细胞分泌, 抑制铁调素合成。因此在 CHF的进展中炎症诱导铁调素增加, 抑制肝细胞和巨噬细胞铁的释放, 增加网状内皮系统铁的储存［11-14］。铁调素还可能通过影响转铁蛋白激发巨噬细胞表型改变进一步影响体内铁的储存和心血管疾病结果。因此, 铁调素不仅与CHF过程中铁代谢密切相关, 同时与CHF的发生发展有关。

4 结果

患者在炎症控制出院后的6个月的随访期间贫血纠正,控制炎症, 纠正心衰症状, 改善生活参数, 减少住院次数, 增加6 min步行距离, 无明显药物不良反应, 比口服铁剂吸收效果好。心彩超射血分数提高( EF≥48%), CHF并缺铁性贫血在纠正心衰, 控制诱因, 静脉补充铁剂的治疗中疗效肯定。

5 讨论

对于CHF患者, 除常规抗心衰治疗外, 还要注意病因治疗。随着并发症的增多, 查找发病诱因及时控制, 是成功治疗的关键。合并贫血的原因越来越复杂, 包括肾功能代谢障碍、促炎症反应、缺乏维生素C、维生素B12铁剂、叶酸等造血原料, 失血大量补液和导致铁吸收障碍的某些药物。每个患者都应寻找贫血病因。因此推荐对营养不良, 消瘦, 慢性炎症长期存在的CHF患者应常规进行血红蛋白的检测判断是否存在缺血, 便潜血检测是否有隐性失血, 铁蛋白/转铁蛋白饱和度测定, 评价患者是否存在铁缺乏症。临床医生了解铁缺乏引起CHF的发病机制, 严格把握补铁的适应证与注意事项, 正确使用铁剂, 对改善CHF患者的预后有重要意义。