王成莉 张红佳

PICC 导管因留置时间长,能够安全的输注刺激性药物,具有保护患者血管,减轻患者痛苦,可由护士操作等优点,已广泛应用于临床,PICC 导管是肿瘤静脉化疗比较好的一种选择,很多肿瘤患者在化疗治疗中首选此种方式,这种方式除了操作简单以外,也可一次性建立通道,能够避免反复穿刺和药物遗漏带给患者的不便,简化操作的同时也能降低并发症的发生几率。导管异位是临床最常见的并发症,包括原发性和继发性异位［1］；继发性导管异位也叫导管移位,是指发生在留置导管的任何时间内导管尖端位置的改变。若导管尖端异位于其他血管,极易导致静脉炎、回血后导管堵塞、静脉血栓等并发症以及输液不畅［2］,导致非计划拔管。因此发生异位后,应及时调整,本文作者根据血管解剖结构、血液动力学、运动学,结合临床经验,介绍1 例继发性导管异位后,用一种无创易操作的导管调整方法复位成功的护理体会,现报告如下。

1 病例资料

患者,女,51 岁,诊断为双肺继发性肺结核并感染、支气管内膜结核(瘢痕狭窄型)、支气管扩张、肺动脉高压。患者由于外周血管较差,留置针困难,经对患者的评估,符合PICC 穿刺条件,无穿刺禁忌,由执证护士在B 超引导下,予左上臂贵要静脉留置一条4Fr 的PICC,置管过程顺利,置入长度40 cm,外露长度6 cm,胸片定位导管尖端平第七胸椎。患者2 个月后再次住院,入院后行胸部CT 检查,结果显示：PICC 导管尖端位于左颈部。此时导管置入长度为35 cm,回血良好。

2 方法与结果

指导患者上肢及颈部的运动达到纠正导管异位的无创复位方法,帮助患者取半坐卧位,让患者尝试将穿刺上肢缓缓抬高放于头顶部,若患者不能自己进行,护理人员或者家属可进行帮助,但须注意实时询问患者的感觉,同时头颈部扭向对侧肩膀,坚持20 s,将穿刺侧上肢内收,重复此动作20～30 次。在确保异位得到恢复,且患者的康复状况较好的状况下,鼓励患者多行走,适量的行走可以促进血液循环,促进患者康复。恢复异位2 d 后复查胸片,提示PICC 导管尖端位于第五胸椎,已复位至上腔静脉。体外运动复位方法的原理是：肢体活动带来静脉长度变化及血流的加快,在综合的作用下导管逐渐蠕动至上腔静脉,达到复位的效果。

3 讨论

3.1 PICC导管异位于颈内静脉是最为常见,而造成这种导管异位的原因是胸腔压力增大。频繁的剧烈咳嗽、便秘等症状会强烈收缩患者的胸壁肌肉、腹肌与膈肌,间接地增大其胸腔压力,进而提高其锁骨下静脉的血流压力,并产生血液涡流于颈内静脉与锁骨下静脉开口处［3］,涡流会使PICC导管偏向颈内静脉的开口处,从而在此处产生导管异位。

3.2 对患有慢性咳嗽者,应指导有效咳嗽、口服镇咳药,尽量减轻喘息,避免突发性咳嗽；在此过程中需要护理人员加强与患者之间的交流,了解患者的护理需求。便秘者给予缓泻剂,避免用力排便。

3.3 导管尖端位置较浅,需定期复查胸片,告知患者如有不适,及时告知,护士经常询问并注意倾听患者的主诉,发现异常立即行胸片定位确定导管位置,以防再次异位。必要时开展健康教育,告知患者及家属导管异位一般会出现的症状有哪些、临床常见的不良症状等,患者对基本健康知识的了解,有助于患者更加关注自身的健康恢复状况,对出现的异常状况能够及时反映,让医疗人员在第一时间能够采取有效的治疗方式,在入院后应常规给予胸片定位,确定位置正确后再给予输液等治疗。

3.4 加强对患者的院外生活指导。患者在出院时,护理人员需叮嘱患者及患者家属出院后的注意事项,包括饮食和运动两方面。①饮食方面：护理人员可直接告知患者及家属日常生活中的哪些食物对患者的康复有益,在饮食中切记清淡饮食,多食水果蔬菜,禁食辛辣刺激食物,忌烟酒,对部分患者可以制定比较贴合其自身情况的食谱,让患者在出院后有较为明确的依据；②运动指导：适当的运动可促进血液循环,护理人员可告知患者在康复的每个阶段可以做哪些运动或者是家务,比如在出院后患者置管侧肢体可从事一般家务劳动,应时常握松拳,做轻微的摆臂运动,避免过度活动,避免提拉重物。

导管异位是指导管末端位于上腔静脉以外的任何部位,在异位发生时如果不能及时有效的处理,可能会引发并发症,对于部分不可纠正患者需要采取拔管中断治疗。导管异位的常见临床症状有回血异常、自动回血、耳朵听到水泡声、送管困难、阻力回弹、无法抽到回血,因此在临床观察过程中需要格外注意患者是否出现这些症状,其中前三种症状与患者的体位、发育、血管形态以及颈部阻断有密切联系,在治疗与护理过程中需格外注意。另外在导管的长短方面也需格外注意,导管过短会增加患者出现血栓、内膜损伤、纤维蛋白少、堵管、导管异位的发生几率,导管过长则会导致患者容易出现心律失常、三尖瓣损伤、心房血栓。导管异位调整可以减少患者的痛苦,但在操作过程中需要注意的事项较多,临床医疗人员还需进一步加强对这一治疗技术的运用管理。此项操作仅为个案,有待探索更好的导管复位的方法。如果导管不在上腔静脉而是在其他静脉中,不属于中心静脉导管,不能保证其安全、有效为患者进行静脉输液。PICC 导管异位的体外运动复位方法具有无创性,效果好,患者易于接受,即使效果不佳,也可以进一步采取有创性的直接复位法,不足之处在于患者的配合程度要求较高,且相对较费时［4-8］。本方法临床运用时间短,例数少,待今后进一步研究与规范。