汤佳佳 郑燕华 张宜生

超声（ultrasound,US）检查因经济、方便、实时等优势，是产检首选影像学检查。磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）具有良好的组织对比度和空间分辨率，可进行多参数、多平面任意角度成像，且无辐射损伤，是US的重要验证、补充和更正手段，在子宫瘢痕憩室、瘢痕妊娠、胎盘异常、子宫破裂及胎儿中枢神经系统异常的诊断中有不可替代的作用。但目前MRI的应用仍存在许多潜在的风险。本文主要介绍MRI在产科的主要应用及安全性。

1 子宫切口瘢痕憩室

子宫切口瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是指剖宫产术后切口愈合缺陷，在切口处出现一个凸向浆膜层并与宫腔相通的凹陷（至少2mm[1]），形成憩室样改变。经阴道超声（transvaginal ultrasound,TVUS）是最常用的检查手段。测量参数包括憩室在正中矢状面上的长度、深度、顶端残余肌层厚度及邻近憩室的子宫肌层厚度，必要时加测横断面憩室宽度[1]。但US可能无法发现一些小的憩室如线形憩室或憩室的分支。MRI软组织分辨率高、能多方位成像，图像数据可重复，可弥补US的不足。CSD的MRI主要特点是子宫下段憩室部位内膜及肌层不连续，肌层部分或全部缺损。矢状位T2WI能清楚显示憩室的形态以及其与周围组织的关系，可用于腹腔镜术前和术后的评估[2]。

目前普遍认为CSD妇女再孕期间有更高的子宫破裂风险。有学者将228例CSD孕妇与1 436例普通剖宫产瘢痕孕妇的分娩结局进行比较，发现CSD组妊娠期间子宫下段肌层更薄弱，更容易发生子宫下段异常（子宫下段肌层菲薄、子宫下段肌层分离、子宫破裂）[3]。当憩室顶端残余肌层厚度＜3mm时，行腹腔镜手术可以增加该处肌层厚度，但此类手术对于未来妊娠结局的影响还缺乏大样本临床证据[2-4]。在临床工作中，异常子宫出血、不孕症或妇科非癌患者其实很少行MRI检查，所以非孕期憩室对于再次妊娠结局的影响如何尚不明确，MRI表现与CSD患者临床表现、治疗效果及预后的关系还需进一步探究[5]。

2 子宫瘢痕妊娠

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）指孕囊种植于子宫切口瘢痕处，发生率为1/2 200，有剖宫产史的异位妊娠病例中约6%是CSP。CSD妇女因憩室内膜薄，一旦孕囊着床于该处，蜕膜易发育不良，绒毛易植入，突破剩余肌层易形成穿透性胎盘植入，导致孕早期子宫破裂和大出血。US常用于CSP的早期诊断和筛查。但孕早期孕囊发育快，可向宫腔内延伸，需注意孕囊可能一部分位于瘢痕处，另一部分位于子宫下段。MRI征象与US相似，诊断CSP标准可参考US。CSP在MRI上特点主要有：（1）宫内及宫颈管内未见孕囊；（2）孕囊位于子宫前壁切口瘢痕处，不同程度侵入肌层或局部肌层变薄；（3）孕囊信号多变，T1WI呈低或等信号，可混杂斑片状高信号或边缘弧形高信号，T2WI呈高信号或混杂信号，孕囊周围可见囊壁，边界大多清楚，动态增强，囊壁强化明显。因MRI能清晰显示孕囊生长方式、与瘢痕的位置关系、局部肌层厚度、孕囊周围血供情况、绒毛侵入情况以及与周围脏器的解剖关系等，常用于指导个体化治疗方案，并与其他异位妊娠如宫颈妊娠鉴别[6]。

3 前置胎盘和胎盘植入

前置胎盘是指妊娠晚期胎盘附着位置异常，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口。US能显示胎盘实质是否达到、部分覆盖或完全覆盖宫颈内口，但时常难以明确区分边缘性和部分性前置胎盘，胎盘位于后位时诊断更困难。胎盘含水量较多，故MRI检查更有优势。矢状位观察前置胎盘最佳，尤其胎盘位于后位时，可明确宫颈内口与胎盘下缘关系，必要时结合冠状位和横断位图像。

胎盘植入（placenta accrete，PA）是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，是导致产后出血的重要原因。前置胎盘和剖宫产史是胎盘植入的高危因素。张慧婧等[7]在其综述《胎盘植入的诊疗进展》中指出，US检查是产前诊断胎盘植入的有效手段，但目前仍没有统一的超声影像学表现可以明确诊断胎盘植入及预测胎盘植入的深度。若孕妇体形肥胖或胎盘附着于宫底、子宫后壁，US易漏诊。MRI常用于胎盘植入的诊断和评估。在一项涵盖18个研究、涉及1 010例样本的Meta分析中，MRI预测胎盘植入的灵敏度、特异度分别是为94.4%（95%CI：86.0%～97.9%），84.0%（95%CI：76.0%～89.8%），诊断优势比为 89.0（95%CI：22.8～348.1）[8]。较之 US，MRI更大的优势在于可评估胎盘植入的深度和范围以及宫旁组织和膀胱受累程度，能为临床医生制定和实施手术计划提供重要信息。Wang等[9]根据术前MRI结果对168例胎盘异常孕妇制定诊疗计划，97%的孕妇接受的实际治疗措施与术前计划一致。

MRI上胎盘植入的典型征象有：T2WI胎盘内见低信号条带、胎盘内信号不均、子宫轮廓异常、子宫肌层变薄或消失、子宫肌壁见局部裂隙、膀胱可见幕状隆起、子宫肌层-胎盘分界低信号带模糊或消失、胎盘内血管异常等、胎盘突出、膀胱或侵犯到的其他盆腔脏器结节状隆起、子宫肌层内出现等或稍高信号的胎盘组织等。有学者认为胎盘内T2WI低信号带是凶险性前置胎盘的重要MRI征象[10]，是预测不良妊娠结局的敏感指标，灵敏度和特异度分别是 81.3%、84.3%[11]。Sato 等[12]发现 MRI胎盘内T2WI低信号带常伴有胎盘体积楔形缺损，他称之为“胎盘凹陷”，该征象灵敏度不高，但特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、100%、91%，且在不同观察者间变异性较低（κ=0.898）。胎盘隆起、子宫浆膜层血管增多高度提示穿透性胎盘植入[13]，子宫浆膜层、子宫-膀胱分界处以及宫旁脂肪组织内丰富血流信号也是诊断胎盘膀胱或宫旁浸润的重要征象[14]。Delli等[15]将胎盘内T2WI低信号带、子宫肌层变薄、胎盘内血管异常、胎盘内信号不均、子宫轮廓异常、胎盘突出、胎盘凹陷、膀胱幕状隆起这8个主要征象作为诊断胎盘植入和预估结局的预测模型，发现胎盘内血管异常、膀胱壁呈结节状或隆起是诊断侵入性胎盘最有价值的征象（AUC=0.971）；子宫肌层变薄和膀胱幕状隆起是预测不良结局最有价值的征象，子宫切除及分娩期和产后大出血可能性很高（AUC=0.833）。他们认为，多个胎盘植入征象比单个征象诊断和预测的价值更大，临床医生应将重点放在胎盘植入诊疗措施的选择和临床结局的预估，而不仅仅是诊断上，这样MRI才能发挥最大功效。

因妊娠晚期子宫肌层变薄，胎盘和子宫肌层界限可能无法清楚显示。Millischer等[16]对20例怀疑胎盘植入孕晚期妇女在钆剂注射前后行MRI检查，分别由经验丰富的影像科医生和经验较少的影像科医生审阅，使用钆剂后总体诊断胎盘植入的灵敏度分别增加12.5%和17.8%，特异度分别增加 12.5%和 16.7%。Millischer等[17]在另一篇文献中指出，钆剂的使用可以提供更客观的诊断胎盘异常的指标。

4 胎盘早剥

正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。剥离面积大、出血较多的胎盘早剥行US检查基本可以明确，但US对较小的胎盘后血肿常难以显示，故对于US结果可疑或阴性的患者需要进一步行MRI。MRI上正常胎盘与子宫壁之间无异常信号，若胎盘局部隆起，胎盘-子宫界面见新月形或梭形短T1短T2信号，提示胎盘后有积血，存在胎盘早剥。Masselli等[18]的研究显示，MRI诊断胎盘早剥的准确率达100%，观察者一致性达0.949，其中弥散序列和T1WI对子宫内出血信号很敏感，诊断胎盘早剥的灵敏度、特异度、准确率分别为100%和94%、100%和100%、100%和97%，因此，妊娠后期怀疑胎盘早剥患者，US检查阴性，可进一步行MRI明确是否有胎盘早剥。

5 子宫破裂

子宫破裂分为瘢痕子宫破裂和非瘢痕子宫破裂，本文主要讨论瘢痕子宫破裂。US探测子宫瘢痕厚度是预测子宫破裂的重要指标。有文献显示非孕期憩室处憩室深度与残余肌层厚度之比＞1.305时，子宫破裂的可能性超过50%，决策树的结果显示当该数值≥0.785时诊断子宫破裂的灵敏度和特异度分别是71%和94%[19]。然而切口瘢痕在US上检出率差异较大，在各研究中US测量方法不一，具有预测价值的截断值也不同。Fiocchi等[20]利用MR弥散张量成像（MR diffusion tensor imaging，MR-DTI）技术，对5例有过1次剖宫产史的妇女和8名无生育史妇女的子宫前壁肌纤维形态特点进行比较，瘢痕处肌纤维的排列方向、数量和密度发生改变。其另一项研究[21]进一步发现瘢痕子宫妇女，子宫前壁纵行肌纤维数量较后壁显著减少。两项研究说明MRI能清晰显示瘢痕处肌纤维的变化特点，遗憾的是未将该变化与子宫破裂的风险分级相联系。Kumar等[22]根据Qureshi[23]的瘢痕分级方法将30例有剖宫产史的妊娠晚期孕妇分为对应3组，比较术前T1WI和T2WI的信号强度比（signal intensity ratio，SER）、表观弥散系数（ADC）及瘢痕厚度，发现Ⅱ级瘢痕与Ⅲ级瘢痕子宫前壁下段厚度差异具有统计学意义，瘢痕厚度为3.45mm时，预测子宫破裂的灵敏度、特异度及阳性预测值分别为89%、91%、95.6%；Ⅲ级瘢痕T2SER显著小于Ⅰ、Ⅱ级瘢痕，T2SER为0.935预测子宫裂开或破裂风险的灵敏度、特异度及阳性预测值分别是100%、81%、92.5%，且AUC值较瘢痕厚度大。笔者认为瘢痕厚度测量影响因素较多，T2SER或可成为更标准的预测指标。

6 胎儿中枢神经系统

近5年胎儿MRI技术迅猛发展，尤其在胎儿中枢神经系统异常如胎儿胼胝体发育不全、脑室扩大和后颅窝畸形等检查表现出极大优势。一项涉及570例样本的多中心队列研究结果表明，US检查发现胎儿颅脑异常的孕妇，行MRI检查可提高胎儿颅脑疾病诊断的准确性（至少22%），为至少1/3孕妇提供更恰当的诊疗计划[24]。

单纯胼胝体发育不全转归良好，若合并其他颅脑病变，预后较差。MRI正中矢状面可直接显示胼胝体全貌。在Bell等[25]的研究中，行MRI进一步发现单纯胼胝体发育不全中21%胎儿合并的其他中枢神经系统异，MRI可提高胼胝体异常诊断的准确性。后颅窝结构精细，病种多，孕晚期胎头颅骨骨化、下降，给US带来困难。US主要取小脑延髓池测量平面来显示颅后窝结构，正常深度为2～10mm。随着小脑延髓池增宽，后颅窝畸形发生率增加，深度＞15mm时，畸形的发生率增加明显。因此，小脑延髓池深度度超过13mm，建议进一步行MRI明确是否合并其他神经系统结构或非神经系统结构异常[26]。有学者对276例脑室扩张胎儿的MRI结果分析发现中度侧脑室增宽胎儿，宽度每增加1mm，合并其他神经系统异常的风险显著增加（OR=2.53）[27]。重度侧脑室扩张或者脑室扩张同时合并其他中枢神经系统异常可导致神经系统发育迟缓[28]。因此中度以上脑室扩张胎儿在US动态追踪观察的同时，有条件者应尽早行MRI以明确是否合并其他颅脑异常。

7 安全问题

美国放射学会（American College of Radiology，ACR）指南认为妊娠期行MRI检查相对无风险[29]。2016年JAMA上一项基于140万样本的临床研究提示，妊娠期MRI暴露与胎儿及儿童早期发育异常无明显相关性[30]。但孕期钆剂的使用一直有很大争议。钆剂通过胎盘进入胎儿血液，部分经胎肾形成胎尿排出，后者部分被胎儿吞回体内，在此过程中，通过脐血及胎尿进入胎儿体内钆剂的量及其在胎儿体内的半衰期是未知的。有研究发现钆剂的使用与先天性畸形无关，但4岁以内儿童风湿病、炎症性疾病、渗透性皮肤病校正后风险比为1.36，死产、新生儿死亡虽然只有7例，校正后风险比为3.70，可见妊娠期钆剂的使用使得上述不良事件发生的风险增加[30]。全球18个学术中心回顾了妊娠期、哺乳期使用钆剂的动物和人体研究，未发现关于胎儿畸形或不良影响的证据[31]。ESUR指南认为钆剂并未对胎儿及新生儿造成不良影响，因为经过胎盘到达胎儿体内的钆剂量很低[32]。ACR、加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）、美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）均认为当利大于弊时，妊娠期可以使用钆剂[29,33-34]。但当前有关孕期MRI对比剂暴露的研究并不多，对其远期利弊的评估尚缺乏有力的证据。

目前，US仍然是产前检查的首选影像学方法，而MRI序列多，可多方位、多角度成像，不受孕妇肥胖、胎儿体位、胎盘位置、并发肌瘤及羊水量等因素影响，多方位成像、软组织分辨率高，可以提供更加清晰的影像资料，弥补US不足，是US诊断的重要补充和修正工具。随着更多磁共振序列的开发和应用，MRI在提高产前诊断水平、改善产后医疗计划、降低出生缺陷率及医疗风险等方面的优势会越来越大。