王卓， 侯江红

历代儿科医家，对小儿治未病都很重视，《古今医统》提出：“避免八邪”之害，明·刘锡《活幼便览》更提出：“防微杜渐”的主张，《医学源流论》亦：“传经之邪，而先夺其未至，所以以断敌要道也”，万密斋进一步提出了：“上工治未病，十得十全也。”

导师侯江红教授从事中医儿科临床、教学、科研工作30余年，根据小儿的“稚阴稚阳”“易虚易实”的生理病理特点，提出小儿治未病的思想尤为重要，临床上选方严谨，用药精妙，重点突出，跟诊期间，对侯教授未病先防、有病早治、已病防传、病后防复的治未病思想，受益匪浅，现记述医案如下。

1 培土生金利肺窍，固表御邪防鼻窒

小儿鼻窒的病机为肺窍不利，通常以鼻塞、流涕多见，《古本难经阐注》“脾受谷味而在中，则呼出吸入无不因已”，土为万物之母，肺气的充足有赖于脾气的输布，脾气虚则肺气虚，肺气虚则卫表不固，外邪犯及鼻窍，邪正相搏，而致肺气不得通调，而见鼻塞、流涕[1]。所以，鼻窒伴见脾证者，当以调脾胃为先，一可通过“培土生金”来强卫固表，避免邪犯；二可以畅通中枢，则气机得以上行下达，通过上病下取之法[2]，使肺窍自利，以求未病先防。

案1：患儿女，5岁，2017年5月5日初诊，家长代述，患儿反复鼻塞达2年余，外院诊断为“过敏性鼻炎”，每到冬春季节则因感冒而加重，至少每月1次，中药、西药几乎未曾间断，每治疗后，症状缓解，可停药未久又复发，患儿无法正常上课，家人为此寝食难安。闻侯教授治此病效果好，遂至。现咳嗽半年，多晨咳，纳少，眠可，大便干，两三天1次，臭秽难闻，小便可。检查：消瘦，面萎，舌红苔白厚腻，心肺常，脉细数。诊断：中医“鼻窒”；西医“过敏性鼻炎”；辨证属于肺脾不和；治以益气健脾，宣肺开窍；方药：黄芪10 g，炒白术、茯苓、炒白扁豆、黄芩、姜半夏、槟榔、桑白皮、炒紫苏子、苍术、炒牵牛子各8 g，甘草6 g，共16付，每周吃4 d停3 d，另可以于每晚入睡前热水泡脚至微汗出为度，同时嘱患儿及家属拒绝任何“工厂化”食品，以米粥(在煮粥时可放少量食用碱)、蔬菜为主以养胃气；虽为夏季，每天太阳下活动不少于1 h，以身上微微汗出为宜。

2018年8月8日二诊。自诉初诊至今未见感冒、鼻塞，现患儿体质量增长0.8 kg，夜眠不安，磨牙，多汗，口臭，多动，上课注意力不集中，大便干，两三天1次，小便可。检查：仍偏瘦，面萎，腹胀，咽红，舌红苔白，心肺常，脉弦数。方药：上方去姜半夏、炒紫苏子加生地黄、炒白芍各8 g，12剂服法同前。半年后又来，因患儿身高体质量增长不达标来调理，问及鼻塞，其母诉去年冬天是过的最安稳的一年，虽有小感冒，因谨记侯教授所嘱，于生活饮食严格调护，或泡脚后遂可减轻，未见明显鼻塞。

按：侯教授常言：“小儿鼻塞，其为肺窍不利所致，肺开窍于鼻，为六淫之邪先应之地，鼻塞乃小儿感冒之常候，又乃小儿感冒之常因，相互影响，相辅为恶，临床不可不顾[3]”，患儿消瘦、面萎、大便干、舌红苔白厚腻等脾胃积热兼虚弱之象明显，而脾胃虚弱，卫外亦不固，如《外感温病篇》“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本”，以致易感而鼻塞加重，而咳嗽亦由“土不生金”而致，所以治疗当以清热消积、健脾益气，方中黄芪、炒白术、茯苓、苍术、炒白扁豆健脾益气而固表，黄芩、槟榔、炒牵牛子以清热消滞，“脾喜燥恶湿，胃气以通降为用”，姜半夏降胃气兼化湿，佐桑白皮、炒苏子以宣降肺气，通利肺窍，兼止咳化痰。

复诊述患儿3个月以来未见感冒，未见明显鼻塞，体质量增长。大便干，腹胀，眠欠安，又见多动倾向，乃“土壅木扰”之象，故续前方以调理脾胃为主，去姜半夏、炒紫苏子加生地、白芍以养血滋阴，柔肝缓急。

2 积滞发热在脾胃，表里同治防外邪

小儿发热应首从外感与乳食等常见之因考虑，但多责之于乳食，小儿为“纯阳”之体，其对水谷之需更迫切，又因“脾胃脆薄”，乳食不知自节，易积滞化热。《内经》“脾气散精，上归于肺”，脾失运化，肺金失养，影响卫外固表之职，而易患外感[4]，治疗上不管有无表证，皆应表里同治，以安未受邪之地，以求有病早治。

案2：患儿女，3岁，2017年12月20日就诊。发热4 d，温度39 ℃左右，不恶寒，纳可，夜眠欠安，大便前干后稀、日3～4次，小便可。体检：腹胀，咽不红，舌红苔白腻，心肺常，脉滑数有力，血常规：白细胞计数13.31×109/L。诊断：“积滞”；病机为食滞中焦，生湿化热；治宜清热化湿，运脾和胃；方药：藿香、桔梗、黄芩、姜半夏、炒槟榔、生栀子、厚朴、木香各8 g，连翘、车前子各10 g，炒牵牛子、生甘草各6 g，3剂煎服。同时嘱当天频服热饮、食热粥，睡前可泡澡沐浴半小时以微汗出。3 d后随访：患儿母亲诉就诊当日返家后服1剂，夜间温度稍减，夜眠好转。次日1剂服完后，大便2次，后温度降至正常，未再发热。

按：此案虽未见明显表证，但欲感之候已隐现，此时应先发制邪，截断病源，患儿大便前干后稀，腹胀，舌红苔白腻，可分析该患儿中焦食滞，生湿化热。治疗上：藿香芳香运脾，化湿和中；“脾宜升则健，胃以降而和”姜半夏辛温入脾胃经，燥湿降逆，与藿香合用，恢复脾胃之升降；黄芩、栀子、炒槟榔、炒牵牛子清热消积；厚朴行气祛湿除胀满；木香健脾行气导滞；车前子清利湿热，使中焦湿热从下而去；诸药合用湿祛热清，脾运胃和。而此方中连翘既能清食积之热，又能散卫表之邪；桔梗宣肺解表，与连翘同用，增强解表之用，二药合用以先安未受邪之地，加以生活护理。故2剂之后温度降至正常。

3 风温须清气营血，截断病邪防逆传

小儿具有发病容易，传变迅速的病例特点，而风温为时疫毒邪所染，致病力强，正如《幼科要略》“间有秽浊吸入，即是三焦受邪”，“然有非风寒竟致外感，不停滞已属内伤”，强调了温热病邪对于小儿传变快速，所以应气营血同治，阻止病邪深入，为进一步治疗争取时间。同时，由于小儿脏腑柔弱，温热病一旦治疗不及，常会逆传，即邪由卫分直接入营血分，如《温病条辨》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”[5]，同时用入厥阴经的药物，阻止病邪逆传，以求已病防传。

案3，患儿男，3岁，2017年6月6日就诊。发热1 d，中高热，温度38.8～39.1 ℃，轻咳少痰，口渴喜凉饮，纳可，眠欠安，二便可；体检：咽红，可见疱疹，舌红苔白厚，心肺正常，脉浮数。此患儿骤然高热伴有咽红，望诊其口腔上颚黏膜有灰白色疱疹伴有红晕，中医诊断：“风温”，西医诊断：“疱疹性咽峡炎”；病机：邪犯肺脾，热蒸咽喉。处方：感热颗粒(自拟方，三九免煎颗粒冲剂，组成为:炒槟榔、栀子、柴胡、黄芩、藿香、桔梗、苦杏仁、青蒿各8 g)+连翘、生薏苡仁、赤芍各10 g，射干、薄荷各6 g，6剂，前2日加量服，日1.5剂，即2日服3剂，余3剂药每日1剂。另予羚羊角粉2 g于日晡分2次顿服。另饮食以小米粥(放适量山药、百合，少量食用碱)及青菜为主，在家休息静养，不去公共场所。后随访：服上药2剂后热退，未再发热。

按：咽喉乃肺之门户，脾开窍于口，时邪自口鼻而入，蕴于肺脾，致肺气失宣，脾气失运，水湿内停，与毒相搏，上熏口腔，而发为本病。侯教授常言，此病多高热不退，而急需寒凉之剂以清热并截断病邪内传[6]，同时，热起虽外染疫毒，内多责之于脾胃，脾者，“居中央”以“灌四旁”[7]，脾胃不和，水谷不化，致“营气衰少，而卫气内代”，营卫不和，而外邪易侵。治疗上，方中柴胡退外热居长，黄芩清里热为专，两者表里兼顾，未传先下手；桔梗、苦杏仁合用宣降肺气以止咳，防肺气闭而咳喘并发；薄荷、射干疏风利咽透邪；连翘疏散风热，又清热解毒，与栀子同用以清气凉营；赤芍、青蒿入营血分凉血并滋阴；另炒槟榔、藿香、薏苡仁兼清脾胃食积、湿热；以达到“灌四旁”之目的；予羚羊角粉，防止温邪逆传厥阴经，引起神昏抽搐。另外，该方前2日加量服用，即1天1.5付，目的是增大药效，与邪热力量抗衡，以免犯了病重药轻之戒。侯教授在临床对于温热病只要患儿出现高热不退，神疲，舌红，就早用“羚羊角粉”，截断温热病邪逆传之势。

4 感冒夹惊因体质，抑木扶土调偏颇

《育婴秘诀》“小儿初生曰芽儿者，谓之草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”即说明小儿体禀“少阳”，而少阳之体，感邪之后，从阳化热，易引动肝风[8]，故治疗需顾此，抑木以缓之；同时小儿脾常不足，肝木亢盛必乘脾土，故需扶土以健之；抑木扶土同时应用，从而调理体质偏颇，改善易惊之态，以求病后防复。

案4：患儿男，4岁，2018年4月14日就诊。症见：发热1 d，高热，39～39.5 ℃，8 h前(昨晚)抽搐1次，持续约2 min，未见呕吐，无汗，自诉腹不适，纳呆，眠欠安，大便量少，小便可；父母代述患儿平时容易感冒，容易发热(特别是冬春季节平均1个月1～2次)；体检：消瘦，面萎，腹胀，咽红，舌红苔黄厚腻，双肺呼吸音粗，脉弦滑有力。诊断：“感冒夹惊”，西医：“高热惊厥”；病机：邪陷厥阴，肝风内动；而此时处于未惊期，治以消积清热，疏散表邪，防热厥再发；方药：苍术、茯苓、炒白扁豆、桔梗、黄芩、炒槟榔、姜半夏、枳壳各8 g，青蒿、连翘各10 g，炒牵牛子、甘草各6 g，共6剂煎服，羚羊角2 g于日晡分2次顿服。上6剂服完后另予备方消积颗粒口服(自拟方，三九免煎颗粒冲剂，组成为：生大黄、白寇、姜厚朴各3 g，炒牵牛子、栀子、牛蒡子各10 g，车前子15 g)+桑白皮、黄芪、薏苡仁、葛根各10 g，12付冲服，每周服4 d停2 d。同时嘱患儿及家属拒绝任何“工厂化”食品，每晚9:30之前睡觉，每天运动不少于2 h，遵“春捂秋冻”之理，虽天气渐暖，衣物不要减太早。

2018年5月30日复诊，其母诉服备方期间大便正常，腹痛次数明显减少，效果好，但药已服完，欲继续调理。随访上次发热情况，其母诉服上药2剂后未再发热、未再抽搐。

按：侯教授认为，小儿之惊，多与体质禀赋有关，而热惊最常见，病史为辨证之要，而热之惊，当以制热为先，止惊为后；未惊时，根据小儿体质的可塑性，当调理体质，以平为期[9]。治疗以感热方为主(本案例中用草药，目的在于煎剂量可多，可频频服之，维持药效)，一则辛散解表，二则清里热截断外邪内传；方中羚羊角粉以清泻肝热、息风止痉，即抑木；另予苍术、茯苓、白扁豆、炒牵牛子、枳壳健脾消积除胀，恢复脾胃功能，即扶土。另患儿易发热，易感冒，易积滞，可分析该患儿体质倾向于热盛体、积滞体、气虚体[10]。侯教授予消积颗粒以消积清热以调理体质，黄芪、薏苡仁、葛根三者味甘以养脾，益气化湿，使患儿的脾胃功能保持一个良好的状态，以达“脾胃和而全身安”。

调查发现，对于小儿诸多疾病，不管是从文献研究还是目前治疗现状来看，大多都是在治已病，而未能发挥中医治未病的优势，侯江红教授根据小儿生理病理特点，指出弊端，经深思熟虑，再三实践，提出了调理脾胃、参考体质、注重调护治未病的思想核心，不管是未病、发病、已病还是病后都要顾及脾胃、重视调护。