李楠， 白晓红

根据美国精神病学协会在2013年发布的《精神疾病诊断与统计手册-第5版》(DSM-5)中抽动障碍被定义为多种运动和发声抽动障碍在18岁以前出现，持续一年以上，且抽动不是继发于生理物质或其他神经紊乱。许多患者没有发声性抽动，但在其他方面相似，而这种紊乱被称为持续性抽动障碍(以前称为慢性运动性抽动)。

1 西医研究

1.1 流行病学 妥瑞国际联合会在2007年报告6 805例抽动障碍患者的临床特点中指出[1]，男女比例为4.4∶1，平均发病年龄为6.4岁。51.7%的患者有家族病史。注意缺陷多动障碍占55.6%，强迫症占54.9%。在临床研究中发现，这种疾病通常出现在儿童早期，儿童中抽动障碍患病率为0.8%[2]。在成年生活中大约有一半的患者抽动症状会消失，40%～45%症状会改善，但仍然会有5%～10%的患者症状会持续存在[3-4]。目前中国儿童抽动障碍总患病率为6.1%，其中短暂性抽动障碍仍然是抽动障碍儿童最常见的类型，其患病率为1.7%。但抽动障碍各亚型在中国发病率低于全球患病率。分析其原因可能为：国内大多数研究均位于北部和南部地区，西部地区数据相对缺乏，地域分布不平衡[5]。

1.2 症状及并发症 抽动可以是简单的或复杂的动作。发声可以是多种声音和字，包括污秽言语。研究发现在50例患者中，感觉抽动发生在面部和头部占了73%，颈部66%，肩部56%，手臂39%，手34%，喉咙34%，其他部位低于30%[6]。

超过90%的抽动障碍患者患有额外的并发症[7]，通常包括各种精神疾病如强迫症和注意缺陷多动障碍。抽动障碍患者中强迫症的患病率估计高达30%，或更多[8-10]。冲动是注意缺陷多动障碍的核心症状，经常与抽动障碍和强迫症共存[1]。

1.3 西医检查

1.3.1 基因检测 近几年研究认为家族史的遗传性是假设存在的，但找到相关的突变却很困难。这种疾病似乎是复杂的和多因素的，存在一些罕见的孟德尔基因和许多危险基因。在危险基因类别中，许多似乎涉及多巴胺能和血清素系统。近几年一个大型全基因组关联研究发现，最大信号rs7868992来自染色体9q32中基COL27A1上，但这一点的含义还不清楚[11]。有证据表明导致组氨酸脱羧酶缺乏的基因突变是导致抽动障碍的一种罕见的强影响[12]。

1.3.2 影像学检查 为了确定抽动障碍患者大脑中的异常部位，目前已经有许多关于神经影像学研究。对大脑结构的研究使用了多种方法，虽然它们似乎很合理，但许多研究并不相互兼容。这可能是由于受试者数量少，方法困难，或其他未确定的因素。有研究报道，均在14岁之前发病的43例患者，追踪7.5年后观察尾状核体积的变化提示，在成年早期尾状核体积与抽动和强迫症的严重程度成反比[13]。基于使用三维像素的形态测量法，一项研究显示在中脑灰质增加[14]，另一个则显示腹壳核和左侧海马灰质增加[15]。另外有使用扩散张量成像对白质束进行检查[16]。在抽动障碍中，抽动形成的基本机制仍然是模糊的，但多行证据显示与皮质-基底神经节通路中的故障有关联[17-18]。有研究采用概率性纤维牵引法分析数据提示，补充运动区域与基底神经节之间及额叶皮质电路的连通性降低[19]。

1.4 西医治疗

1.4.1 口服药物治疗 目前治疗抽动障碍的方法很多[4,20-21]，药物干预可减少抽动，但很少能彻底消除。在药物治疗方面[22-24]，大多数专家建议使用α2-肾上腺素能受体激动剂作为一线药物，其中包括可乐定和盐酸胍法辛。其次选用第二代，或使用非典型抗精神病药物，其中首选的是利培酮及次选的是阿立哌唑。另外一种考虑则为在非典型抗精神病药物之前使用四苯喹嗪[25]。第三步是选用第一代，或使用典型的抗精神病药物更有效，但可能有更多的副作用。这些药物包括匹莫齐特、氟哌啶醇和氟奋乃静。

1.4.2 药物注射 另一个考虑使用的是肉毒神经毒素的局部注射[20-21]。但研究发现，这种注射不仅减少了运动抽动，还减少了感觉抽动。近几年有研究提出大麻素似乎对抽动症状有疗效[26]，但目前还未在医学领域内推广。

1.4.3 行为疗法 现在最流行的避免使用药物的方法是行为疗法，通常是习惯逆转疗法[27-29]。这一过程遵循了“抽动是习惯”的观念。患者被教导要认识到这种冲动，并试图通过做一些比抽动更能被社会接受的事情来处理它。

1.4.4 神经外科方法 针对行为疗法和药物治疗无效的严重的抽动障碍患者，目前采用一种神经外科方法，称为深部脑刺激疗法。这种治疗方法以前被成功地应用于多种运动和精神疾病，近期正在抽动障碍中被探索性地使用[30-31]。

2 中医病因病机

抽动障碍，目前中医还未有统一病名。现代医家多根据其临床表现将此病归结于“肝风证”“慢惊风”“掣”“颤”等范畴，目前临床以“慢惊风”和“肝风证”命名者居多。《黄帝内经》认为肢体抽动障碍类疾病多与风、火有关。后世医家根据此疾病基础，进一步探讨了此病的病因病机，多数认为其病机主要包括先天禀赋不足、外感六淫邪气、饮食不节等，总结出脾虚生风、阴虚风动、外风引动内风等几个方面风的特点，以及痰火扰心、肝火亢盛、风火相煽等火的特点。认为此疾病病性多属本虚标实，以肝脾肾亏虚为本，阳亢风动，风痰鼓动为标[32]。五脏辨证学说由宋代钱乙首创，提出五脏辨证纲领为“心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚”，并在其著作中有“瘛疭”“慢惊”“肝有风”“发搐”等描述与抽动障碍症状相似，且提出五脏补泻之法。肝风为病本，当调肝熄风；肺虚受外风，当清宣肺气；脾虚木乘之，当扶土抑木；心无热不搐，当清心泻火；肾亏不涵木，当养阴补肾[33]。现代研究多在古代名医的理论基础之上，大多分为“肝肾论治”“脾胃论治”“痰火扰神”“心肝火旺”“脾虚痰湿”“肝郁气滞”“阴阳失调，阳躁风动”等证型[34-38]。

3 中医药治疗

近几年，随着抽动障碍患者的数量逐渐增多，中医药治疗该病的报道亦日渐增多。中医治疗方法安全有效，灵活多样且毒副作用少，更加适用于儿童患者。笔者总结近五年的研究报道发现，单用复方、单用针刺、针刺结合复方、针刺结合推拿及针刺结合耳穴压豆的疗法临床采用居多[38-43]。

3.1 中药治疗

3.1.1 五脏辨证论治理论 张涛[44]认为抽动障碍疾病并非一脏致病，而是“五脏同病”。以面部症状为主，从肺论治，宜疏外风以息内风，采用自拟清肺息风汤加减。以肢体抽动症状为主，从肝论治，治当疏肝解郁，平肝息风，采用小柴胡汤合羚角钩藤汤加减。秽语、多动，注意清火涤痰，治当清热涤痰，息风通络，采用黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加减。贾慧等[33]按照钱乙提出的“五脏辨证论治”理论，将抽动障碍的病因病机分为五大类，分别按照调肝熄风、清宣肺气、扶土抑木、清心泻火及养阴补肾为基本治则，分别采用泻青丸、银翘散、泻白散、白术散、调元汤、建中汤、加味理中汤、导赤散加黄连汤、六味地黄丸加血肉有情之品。赵宏斌[36]将抽动障碍84例患者分为3型，分别为心肝火旺、脾虚痰湿、肝郁气滞，分别选用平肝泻火熄风法、健脾祛痰化湿法、疏肝理气安神法进行治疗，疗程3个月。服药1个疗程后，总有效率为86.90%;3型有效率分别为87.50%、86.20%和86.96%。

3.1.2 单一脏为主要切入点 南彦武等[45]总结韩斐教授“从心论治”理论治疗抽动障碍患儿，提出此病的病理基础为心主神明失调，遵循镇心安神、熄风止动治则，自创静心止动方。此方由珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎、炒酸枣仁、柏子仁、柴胡、枳壳、白芍、蝉蜕、僵蚕、板蓝根、辛夷、蒺藜组成。此方突出以治心为主，次以治肝，兼调肺脏。

3.1.3 以病理基础为主要切入点 王军等[46]总结胡志强教授治疗小儿抽动障碍疾病临床经验，提出“痰浊内蕴，间杂风火”理论，自拟礞石滚痰汤加减以化痰清热为主，兼镇风木。方用青礞石30 g，茯苓、天竺黄、郁金、玫瑰花各15 g，白术、浙贝母、漏芦各12 g，清半夏6 g。此方在古方基础之上，按照临床症状加减化裁，用于治疗湿热内蕴，痰火扰心之证疗效较好。杨晓宁等[47]从风痰论治方向治疗小儿抽动症，其一小儿因为多种原因引起情志抑郁而致肝失疏泄，气机不畅，故而肝气郁结，郁而化火，引动肝风而致抽动。其二内火烁津为痰，痰浊内伏，阻碍气机，痰浊动风。根据临床特点分为风热袭扰型、痰火扰心型、脾虚肝亢型、肝肾阴虚型、肺肾阴虚型五种证型。分别采用息风汤、黄连温胆汤、归脾汤、杞菊地黄丸、百合固金汤加减治疗。

3.2 针刺治疗 笔者将近5年针刺治疗抽动障碍临床文献采用的穴位排序发现，排名前六位的分别为百会穴、太冲穴、风池穴、合谷穴、四神聪穴及三阴交穴。近几年，也有作者将针刺治疗该病的穴位选择进行排序研究发现，排名较前的穴位分别为太冲、百会、风池、合谷、太阳等[48-49]。其中头针治疗该病的临床文献报道较多，普遍认为抽动障碍与脑有关，“脑为髓之海”，脑是全身脏腑、经脉之气会聚及思维活动的部位，在头部针刺治疗脑的病症有较好的疗效[50-51]。

3.2.1 单纯针刺治疗 曾侠一等[50]采用随机对照研究靳三针疗法和头皮针疗法相结合治疗抽动障碍患儿的临床研究发现，靳三针疗法对运动性抽动和生活损害程度方面疗效优于头皮针疗法，但发声性抽动方面两种疗法无明显差异。尚艳杰等[51]采用随机对照的方法将75例抽动障碍患者随机分为头穴透刺治疗组及普通针刺治疗组，头穴透刺治疗组选用百会透曲鬓、前神聪透悬厘、内关、三阴交、照海、太冲(双侧取穴)，普通针刺治疗组不选用头穴，随证加减配伍穴位。每周治疗6次，每次留针40 min，12次为1个疗程，连续治疗2个疗程。疗程结束后头穴透刺治疗组疗效明显优于普通针刺治疗组，尤其表现在患者运动性抽动症状改善方面。王桂玲等[52]总结国医大师贺普仁教授针刺治疗小儿抽动障碍疾病经验，认为小儿抽动障碍是阳盛阴衰失调现象，治疗时按照宁神定智，调和阴阳的治则，取百会穴、攒竹穴、心俞穴、通里穴、照海穴、大椎穴、腰奇穴。采用平补平泻手法，每日1次，每次留针30 min，10次为1个疗程。小儿不便留针者，可毫针速刺。

3.2.2 针刺结合其他疗法

3.2.2.1 针刺结合电针 李彦彩等[53]采用随机方法将32例抽动障碍患者分为电针治疗组和口服西药组，电针治疗组采用针刺及电针疗法，选用合谷、太冲、百会、印堂、风池等穴位，每日1次，每次留针30 min，10次为1个疗程，共治疗3个疗程。西药组口服肌苷片及维生素B6治疗1个月后两组进行疗效评价发现电针治疗组明显优于口服西药组。

3.2.2.2 针刺结合耳穴压豆 蒋凌飞等[39]采用随机方法将100例抽动障碍患者分为治疗组及对照组两组，治疗组选用针刺配合耳穴压豆疗法，对照组选用盐酸硫必利片口服治疗，两组均设定14 d为1个疗程，共治疗4个疗程。疗程结束后治疗组总有效率明显高于对照组。

3.2.2.3 针刺结合耳尖放血 候转转等[54]采用针刺结合耳尖放血治疗2例抽动障碍患儿疗效明显，穴位选取四神聪穴、百会穴、印堂穴、太阳穴、合谷穴、太冲穴、风池穴、足三里穴、天枢穴、丰隆穴，配合耳尖放血起到清热镇静，平肝潜阳，通络熄风的作用。

3.2.2.4 针刺结合推拿治疗 张蝶等[42]总结许丽医师经过多年临床治疗，摸索出针刺结合小儿推拿治疗抽动障碍小儿效果明显，治疗以平肝熄风为基本法则，将患儿分为气郁化火、脾虚痰聚、阴虚风动三种类型，根据不同的辨证分型采用相应的小儿推拿穴位及针刺治疗，再辅以对患儿及患儿家长进行心理疏导。

3.2.2.5 针刺结合穴位注射 陈华德教授采用针刺结合穴位注射治疗儿童多发性抽动症，主穴取百会、风池安神通络；配穴根据抽动的部位辨证施治，以面部抽动为主者，取合谷、外关，并配合局部选穴，如迎香、颧髎、下关、颊车；以四肢抽动为主者，取四肢穴位为主，如合谷、曲池、内关、足三里、三阴交、太冲等。留针15～20 min。在针刺的同时行维生素B12注射液穴位注射治疗，选曲池、丰隆或足三里等穴[55]。

3.3 其他治疗

3.3.1 揿针 近几年揿针疗法受到广大医务工作者的青睐，广泛用于很多疾病的治疗，其中包括抽动障碍，此疗法操作简便，绿色安全，患者痛苦性小，依从性高。王素梅教授采用揿针配合中药疗法治疗发声性抽动障碍患儿效果明显，其中揿针选穴五脏俞即肝俞、肺俞、脾俞、肾俞、心俞及大椎穴及身柱穴[56]。李英等[57]采用随机方法将70例抽动障碍患者分为治疗组和对照组，其中治疗组采用将揿针贴于脐部肌张力较高的地方，每3天换一次，每日自行按压3～4次，每次按压平均1～2 min，7 d为1个疗程，总疗程为4周。对照组选用盐酸硫必利片，口服按照患者年龄均从小剂量开始，每日2次，4周为1个疗程。疗程结束后发现治疗组总有效率明显高于对照组。

3.3.2 穴位埋线 靳慧云等[58]通过回顾2009年至2012年间，在抽动障碍患儿背部取双侧心俞、肺俞、肝俞、脾俞及肾俞，通过穴位埋线方法治疗50例抽动障碍患儿的临床疗效分析发现，临床总有效率高达90.00%，疗效显著。

针刺疗法源于我国中医几千年来实践及理论研究的瑰宝，体系完善，效果明显，近年来在西方国家也逐渐被大众认可。但是，笔者对于近五年针刺治疗抽动症的临床文献分析发现，目前针刺治疗穴位的选择无规律可循，各家自成一派，治疗时间及疗效评价标准也各有不同，虽然治疗效果均显著有效，但样本量偏小，可信度仍有待提高。笔者根据个人临床治疗抽动障碍患儿发现，儿童对于针刺治疗接受度相对稍差，在今后的治疗中如何能提高进针速度，选穴越少，疗效越好，需要基于大样本、多中心的研究，建立我国对于此类疾病的统一标准将会是一个很值得研究的问题。

近年来，随着抽动障碍患儿的发病率逐年增长，国内外在此疾病方面的研究也逐渐增多，但由于病理生理学机制仍处于研究探索阶段，故目前不能制订出靶点定向治疗，多以临床缓解症状为主，故此疾病多缠绵难愈，极易复发。西医治疗方面除了采用传统口服药物治疗以外，近年大多偏向于行为疗法及探究患儿心理方面的治疗，但由于治疗时间尚短，疗效评价标准等没有统一规范。中医理论体系源远流长，治疗此类疾病方法多样，副作用相对较小，但目前大多各家自成一派，没有统一的治疗方法及疗效评价标准。笔者认为，在未来的研究当中，通过多中心、大样本数据，结合患儿的病因，进行个性化治疗，采用中西医结合方式，取各家长处，共同建立治疗规范，以期提高抽动障碍患儿的治愈水平。