浙江中医药大学附属温州市中医院 浙江，温州 325000

盆腔结缔组织炎是妇产科的高发疾病，多由阴道或宫颈内菌群上行感染引起持续或突发性下腹疼痛，伴恶心、头痛、食欲不振等症状[1]。炎症扩散至邻近器官可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克等危重病症。中医学认为盆腔结缔组织炎属“内痈”“腹痛”“带下病”等范畴，由寒湿侵袭、湿热内聚等原因导致气血瘀滞、冲任受阻，出现下腹疼痛[2]。

马大正老师是全国名老中医药专家传承工作室负责人，享受国务院特殊津贴，擅长不孕症、功能性子宫出血、子宫肌瘤等妇科疑难杂症的治疗。笔者有幸侍诊师侧，亲聆教诲，每多获益。兹将其应用攻下法治疗盆腔结缔组织炎的经验结合病例分述于下，以飨同道。

1 病因病机

盆腔结缔组织炎主要病因病机是经行产后妇人胞脉未闭，寒、湿、瘀、热等邪毒内侵，留滞胞宫，相互搏结，导致冲任受损。马大正认为湿热之邪内侵是指素体受外邪侵犯或过食辛厚，熏灼脉络，损伤脾胃，而致酸痛、出血、便秘等症；寒瘀之邪留滞胞宫是指胞脉寒凝血瘀，气血运行不畅，日久而致瘀滞不通，出现小腹甚至腰骶局部疼痛难忍、月经失调。马大正归纳该病诊断要点在于下腹部或腰骶部疼痛，且妇科三合诊触摸到两侧子宫骶骨韧带时有痛感，于劳累、月经前后及性交时加重。其治法应以破血下瘀之攻下法为主，以泻下之力疏经通络，排出瘀滞于局部的湿、热、瘀等实邪，对寒凝较甚配以温通血脉，使经络通则气血畅，气血畅则脏腑和，脏腑和则素体健，素体健则病邪去[3]。

2 组方分析

马大正对本病的临床治疗以桃核承气汤为根本[4]，包括桃仁、大黄、炙甘草、桂枝、芒硝等药。方中桃仁性味苦甘而平，有活血破瘀之力，而大黄性味苦寒，有下瘀泻热之力，二者合用，瘀热并治，共为君药；芒硝性味咸而苦寒，有泻热软坚之效，可助大黄祛瘀泻热；桂枝性味辛甘而温，可温通血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防芒硝与大黄寒凉过重，两者共为臣药；炙甘草有护胃安中之力，并可缓解诸药峻烈之性，为佐使药。在组方用药加减时，若有湿热互结于内者，加忍冬藤、野荞麦根、升麻、桑寄生；有腹痛不止者，加红藤、蒲公英、延胡索；病人大便过于溏泄则去芒硝，加续断；若病人倦怠乏力明显，可加五加皮；局部转筋吊坠感存在者，加炒白芍；下腹部胀气感较甚者，加大腹皮；伴外阴瘙痒者，加蛇床子、地肤子。马大正认为以桃核承气汤破血下瘀泻热之力治疗下焦蓄血证，可使蓄血除、瘀热清，而邪有出路则诸症自平。

3 病案举例

林某，女，46岁。2016年3月30日初诊。主诉：腰部坠痛1周，加重2天。伴臀部肌肉酸痛，全身发冷，舌色暗红，舌苔薄白，脉细。原有腰间盘突出症与子宫内膜过度增生病史，平素月经周期规律，经量多，经色鲜红，夹有血块，1周内净，经期内下肢酸痛，纳可，带下量不多，大便秘结，末次月经在2016年3月20日来潮，生育史：2005年生育一胎，生育后双侧输卵管行结扎术。B超检查提示：子宫三径53mm×50mm×58mm，子宫内膜厚度为14mm，且内部回声不均匀，可见有片状稍高回声，大小约为20mm×13mm×21mm，边界不清，彩色多普勒检查提示：可见少量血流信号。妇科检查提示：外阴无异味，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，质地中等，活动度及大小正常，无压痛，两侧附件无压痛。妇科三合诊：触摸到两侧子宫骶骨韧带时轻度疼痛。西医诊断：①盆腔结缔组织炎；②子宫内膜增生症。中医诊断：腰痛。证属：湿热内结，冲任瘀滞。治法：活血化瘀，清利湿热。方剂：桃核承气汤加味。方药：桃仁10g，炙大黄9g，桂枝6g，炙甘草 6g，芒硝(冲)5g，忍冬藤 15g，红藤 20g，蒲公英15g，野荞麦根 20g，桑寄生 15g，升麻 10g，延胡索10g。5剂。

2016年4月4日二诊。素体身冷感消失，腰部下坠感有明显好转，大便过于溏泄，舌色淡红，舌苔薄白，脉细。方药：桃仁10g，炙大黄9g，桂枝6g，炙甘草6g，忍冬藤 15g，红藤 20g，蒲公英 15g，野荞麦根 20g，桑寄生15g，升麻10g，延胡索10g，续断12g。7剂。

2016年4月12日三诊。腰部疼痛症状进一步减轻，大便秘结，出现倦怠乏力，舌色淡红，舌苔薄白，脉平。方药：桃仁10g，炙大黄9g，桂枝6g，炙甘草6g，忍冬藤 15g，红藤 20g，蒲公英 15g，野荞麦根20g，桑寄生 15g，升麻 10g，延胡索 10g，续断 12g，五加皮10g。7剂。

2016年4月18日四诊。月经2016年4月13日来潮，经量多，无血块，来诊时已净，腰部疼痛消失，右侧臀部至大腿部有筋吊感，舌色淡红，舌苔薄白，脉平。复查B超检查提示：子宫内膜厚度为4mm，内膜息肉大小为5mm×5mm×6mm。方药：桃仁10g，炙大黄9g，桂枝 6g，炙甘草 6g，芒硝(冲)5g，忍冬藤 15g，红藤20g，蒲公英 15g，野荞麦根 20g，桑寄生 15g，升麻10g，延胡索 10g，炒白芍 20g。7剂。

2016年4月25日五诊。臀部筋吊感消失，阴痒，下腹部有胀气感，舌色淡红，舌苔薄白，脉平。方药：桃仁 10g，炙大黄 9g，桂枝 6g，炙甘草 6g，芒硝(冲)5g，忍冬藤 15g，红藤 20g，蒲公英 15g，野荞麦根 20g，桑寄生15g，升麻10g，延胡索10g，大腹皮10g。7剂。配合中药坐浴剂：蛇床子60g、苦参60g，6剂。

按：本例病人因长期腰间盘突出症与子宫内膜过度增生病史致气血瘀滞局部，诊断时以腰部坠痛、妇科三合诊触摸到两侧子宫骶骨韧带时有痛感为要点，舌脉呈现气滞血瘀之象。初诊时病人素体冷感明显，马大正老师强调以桂枝与芒硝、大黄同用，起到相反相成作用，桂枝得到芒硝与大黄之力，使其温通而不助热，芒硝与大黄得桂枝之力，使寒下又不凉遏。红藤活血化瘀，加速瘢痕软化，便于组织吸收，有清除包块作用。蒲公英清热解毒、利湿，有抗菌消炎作用。复诊按照月经周期时间加减药物以作为调理方法，防止月经前后疼痛加重，每疗程1个月，5诊之后病体调理甚佳，气滞血瘀舌脉之象均得明显改善。但数诊后病人易出现阴痒症状，多与局部气血复通相关，蛇床子、苦参坐浴可有效缓解。

4 结语

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血比结，故使如疟状。”描述了盆腔结缔组织炎因邪毒内侵、气血留滞胞宫，引发下腹部疼痛。西医则认为本病与感染关系密切，并以需氧菌和厌氧菌混合感染最为多见，感染途径由生殖道粘膜、淋巴系统、血液循环系统等蔓延至相邻的组织器官[5]，其发病率在西方国家青年女性中已高达0.49%[6]。现阶段临床首选抗生素治疗本病，长期治疗后可造成抗生素耐药、菌群紊乱、肝肾功能损伤等诸多不良反应[7]。马大正老师则以寒、湿、瘀、热为主要病因病机入手，归纳出腰骶部疼痛及妇科三合诊触摸到两侧子宫骶骨韧带时有痛感为诊断要点。治疗上以破血下瘀之攻下法为主，应用桃核承气汤泻下之力疏经通络，臣以桂枝温行血脉，既助排出实邪，又防寒凉过重，组方精简，临床疗效甚佳。复诊按照月经周期时间加减药物，可防止月经前后疼痛加重。数诊后病人气滞血瘀之象改善，往往易出现阴痒症状，多与宫腔及阴道内气血复通、pH值改变相关，血流复通可导致细菌繁殖活跃[8]，蛇床子、苦参坐浴简便、有效。总体而言，马大正应用攻下法治疗盆腔结缔组织炎的辨证特点和选方经验值得推广借鉴。