1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学第一临床医学院

随社会生活水平之迅速发展及越来越多之高血糖人群，糖尿病关注倍增。《中国2型糖尿病防治指南》（2017年版）首次收录中医诊治，庆祖国医学施治糖尿病历久弥新，终成公识。消渴，《古今录验方》中述“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也”[1]。现代医学将糖尿病分1型与2型糖尿病，恰叶天士在其著作《临证指南医案》中分脾瘅及三消（消瘅）与今相映。脾瘅，源于肥甘，起势绵长，近2型糖尿病；消瘅，禀赋不足，来之莽莽，类1型糖尿病。郁久致消，消延思变，诸毒丛生。笔者师承国家首批名中医杨继荪先生，据自身临证拙见、揉杨师温病痰瘀卓知，就本文论消渴进程及其思辨。

1 谷气壅仓,开郁枢机

《素问·奇病论》可溯消渴之源。帝问岐伯消渴成因，突出肥贵人“五气上溢”命为脾瘅，而“肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴”。周知消渴即膏粱之疾，“数食甘美而多肥”久而致瘅，“甘”者性缓，“肥”者性腻，二者缓腻阻遏脾气，故“口甘内热中满之患”。“甘肥”入中焦受蒸腾腐化，若脾胃失运，厚腻难消，久积势成中满。李东垣引《素问·阴阳应象大论》述，脾胃理“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”。中满扰脾胃升清降浊之能，脾胃之气失布壅于中焦，既成土壅。土壅正中，谷气津液不得流转，此证应芳香化浊，除陈解郁，醒脾以复脾胃升降，不治则六郁由生。

郁即不行、失腾转，如《金匮勾玄》“六郁”篇中述“郁者，结聚而不得发越也。当升不得升，当降不得降，当变化者不得变化也”[2]86。观刘完素之于“六郁”，认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。同时视气郁为先。《丹溪心法》载：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也。”[2]240

笔者临证如从气郁治消，常拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减疏肝气、解怫郁，应对少阳气郁生火上演，枢机不利郁蒙心神。方中以小柴胡汤为基和解少阳为纲，龙、牡镇心神制异动；茯苓渗湿健脾助宁神；而桂枝、大黄入血分，导变化至少阳，期祛血癖、泄腑热。桂枝大黄相合，散周身瘀滞，在外轻身之尽重，在内定神之惊谵。仲景治郁效卓，《金匮要略》载脏躁、梅核气及百合病等，尊其组方精妙旨在达“五藏元真通畅，人即安和……勿令九窍闭塞”。

2 久郁灼津，清火润燥

承上久郁生热，“气有余便是火”，是故消渴从热治历久。引《素问·阴阳别论》“二阳结谓之消”，二阳相传心脾即风消。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》已阐胃气有余，郁而成火，“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”。

后世李东垣[3]《兰室秘藏》载“手阳明大肠主津液，若消则目黄口干，乃津液不足也；足阳明胃主血，若热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也。结者津液不足，结而不润，皆燥热为病也”，刘完素[4]《三消论》中消渴燥热太甚，三焦胃肠腠理“怫郁”，津液失布。张从正言“三消之说当从火断”，即“火”为致消之本。朱丹溪守“阳有余、阴不足”，“相火妄动”以生消。

明清江浙温病肆行，诸家集思创“温病学说”，叶天士亦云“吾吴湿邪害人最广”。杨师亦常念“浙人多湿温”，须谨记宣、清、透、润四法[5]。笔者认为消渴从温病论治，不应拘“有斯证用斯药”，临证实热消证多停气营而未达血分，多半表半里胸膈膜原间。温邪动窜肺胃大肠而掠津化燥，留灼肺胃之润而炼液生痰，久之便痰热互结。临证以阳明热盛、表里俱热较为多见，笔者常方以葛根芩连汤施治，易甘草为大黄意涤荡通腑。参仝小林[6]之“苦酸制甜”“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，甘苦相立，酸为二者过度，苦寒除胃热而制纳亢，酸平扶气阴而滋内燥。酸苦同用，方甘尽苦来。

葛根芩连汤出自《伤寒杂病论》，曰：“太阳病，表未解也。桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”条文中使此方为太阳病误下变证所设，方中葛根，味辛凉，在表解肌热，在理清肠热，散阳明经火，亦升阳明经津。而“黄芩，其性清肃，所以除邪，味苦所以燥湿，阴寒所以胜热，故主诸热”，芩连相伍强二者清燥之功。四药共奏，即“收苦燥之益而无苦燥之弊也”。单论方中甘草，不仅意甘润和中调百味，更意缓泄利之急迫。而该方若用于消渴，故去“甜”味甘草，添苦寒大黄复泄阳明郁热之效，另有取三黄泻心汤之意。笔者认为此方有剂量之别，必要时大剂量取黄连15g、黄芩30g、葛根60g以倍苦酸。

3 延贻耗精，法当补益

瘅消不治累久，必损脏腑，攘气血，颠阴阳，是故变证丛生。

一者，肥瘅若久郁停滞，从上理施柴胡加龙骨牡蛎汤应之，引《灵枢·五变》“怒则气上逆，久而成火，胸中蓄积，血气逆流，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤”，是以郁为先，久而成火。延贻日久，木乘土壅愈伤中焦，故肝强凌驾脾胃损其稼墙。由是脾胃虚滞升清不能，运化失职甚则阳亏生阴证。消证至此如张锡纯[7]观点“多由于元气不升”，即“胸中大气下陷”。“大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领”，张提出补大气、升津液以润消渴之“渴”。渴之成因，即大气下陷难承上潮之津液。郁久致虚，脾为阴土，主升性降沉，脾土虚馁，难免落阴证成虚寒。此证笔者常效法东垣，运补中益气汤升阳益气，提陷补虚。

二者，三消虽有上中下之分，但不外阴亏阳亢，津涸热淫。若消停热盛燥热，瘅热上溢，先由中焦胃热，脾阴亏耗不约食气则消谷善饥；继而胃火横肝，肝血焦涩不能上营则视物模糊。热势上炎耗气燥津，气阴两虚既成。引东垣观点之“火”为元气之贼，“火与元气不两立，一胜则一负”，相较内火之阳升太过而言，中焦之湿土则被迫溜于脐下，累及肾与膀胱失蒸化以致“润泽之气不行”。内火久积，在上烘心肺娇阴，下薪肝肾罡阳，本脏之火离源，阴阳诀别失交感互藏终成俱虚。

笔者临证曾尊杨师之验，采黄芪生脉饮添淮山化裁应对气阴两虚。张洁古创生脉饮，方益气滋阴、养心补肺。重用黄芪，意补虚损，壮劳羸，止消渴，充溢经络更胜人参。添淮山平补，能补脾固肾，止溲之频数，色白质润，入肺经能润上生水而止渴。若证至阴阳互损，固涩无权，则效《金匮要略》“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。仲景之肾气丸，借桂附助真火蒸化，取咸寒滋真阴润下，如“釜底加薪，氤氲彻顶，槁禾得雨”，屡能收效。

4 痰瘀折脉，随方灵活

“血气不和，百病乃变化而生”，消渴久，迁变证，因不足，因淤积，即脏腑亏损之“虚”与脉络失和之“瘀”[8]。

杨师擅理痰瘀，常引周学海[9]《读医随笔》，喻活血犹行舟，津液类江河，脉络似河槽。津液充沛流利，血“舟”方能顺行。而若汇川承舟之河槽壅淤塞涩，脉络受损则周身不利，则生湿浊痰瘀。湿，江河漫堤，脉络决堤洪泄不能；浊，泥沙浸川，津血受染滋养不洁；痰，污浊化淤，津液捆缚流转不利；瘀，久淤成结，停血闸阖停泊不行。

消渴随证难离湿浊痰瘀，且当以痰瘀为重，二者生于虚损，变化难琢，故随生变证载则文繁、略之义阙，冗杂难解。痰瘀重浊，气血不利，陷脏腑清窍则虚而不荣、空乏枯涸；着四末肌肤则麻木刺痛、瘙痒疮癣。在上目络头窍失濡，精血艰涩则雀目失灵；在下足跖浊毒外侵，瘀毒流注则溃下成疽。

消渴起于肥甘，性腻缓，势易凝滞生痰。痰因于热而已，加之寒字不得，性阳须责之热，非清难消。痰因热成，合消渴中热上溢，烁上焦肺津生痰更甚。笔者临证凡痰皆由热成，常运黄连温胆汤化裁。黄连温胆汤，温胆汤添味黄连。《六因条辨》载其：“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。”[10]既清上焦之肺热灼痰，又消脾胃之湿热困痰，顾兼生痰之源、盛痰之器。

久病必瘀，直须调血，以利夙瘀。消者亏阴耗津，燥热偏盛，熏蒸日久，气血凝滞必瘀。瘀虚实分，实者，重破瘀强峻，宜水蛭、虻虫虫、三棱、莪术类；虚者，侧理瘀缓平，宜丹参、郁金、赤芍、当归、川芎等。久消致瘀，多立足瘀热互生，力从苦寒清解，临证佐清热解毒、清营凉血、泻热通腑之品以助消瘀[11]。若消病行将至此，络中干血已著，方始活血通络，已贻误难以复新。是故笔者认为不论新旧，不拘固方，重理血须随行治消始终。

5 验案举隅

杨某，女，42岁。口舌干燥半年余，素喜冷饮，过饮渴不解。嗜肥甘，形丰腴。刻下，唇燥口干，口苦泛酸，纳亢腹满嘈杂，夜寐梦扰，更衣秘结，数日一行，经延不至，潮时色黑，少腹拘紧。舌胖色红苔黄腻，脉滑数。辅检：空腹血糖 9.81mmol·L-1，糖化血红蛋白7.9%，BMI 31.7kg·m2。处方：黄连 6g，枳实 12g，陈皮6g，姜半夏 10g，茯苓 15g，厚朴 12g，制军 12g，茵陈12g，天花粉 15g，黄芩 12g，黄柏 12g，焦山栀 12g，郁金12g。7剂。二诊：自觉口渴口苦难寻，蒸热转少，大便畅通，夜能安寐，经已来潮。测空腹血糖7mmol·L-1左右。效不更方，去茵陈易芦根、玄参。

按语：此嗜好肥甘痰热结瘀所致脾瘅。膏粱厚味久积中焦，阳明胃火燔灼，热炽熬津；太阴困湿留恋，上滋不能，是故引饮渴不解。久热挟痰从瘀，上扰神明，下踞血室。满而不泄，更衣难行。法从苦寒清解，泻热通腑。方黄连温胆汤分消湿热，流通中焦，苦温并奏。黄连为君，取其味苦，三黄泄火、燥湿、坚阴以制肥甘。伍茵陈蒿意热得外越，湿得下泄，制军逐瘀除烦，推陈出新，辟湿热下导之出路。另佐郁金破血理气通经。

6 结语

笔者积年临证经验拙见为纲，以消渴成因为题，量由瘅生消传变，度起止辨施。消渴经年历久难以痊愈，视其始末，以“变”为要旨。脾瘅肥满，消瘅势峻，不论出生终沦为消渴，不离传化。综上述消渴全程以变为核心，郁热虚损如四季演变，按春夏秋冬之序随消同行。土壅为先，方以解郁；郁久生火，应以清热；久贻耗精，补益以对；湿浊痰瘀，变证终成。消渴起于中焦之源，终于脉损之末，诚不负脾胃，不辜清化。籍上消渴内观，阐动态病机演变，处方不拘清热润燥，法随拨随应；外展，拓消渴传统证型，为中医早发现、早干预、早治疗糖尿病及并发症辟新路。切消渴临证，举“治未病”，未病先防，卸化肥甘以避免成消；既病防变，阻遏痰瘀以拒生变证；瘥后防复，消解变证防患复生。治消之陋见，望能得同道借鉴。言毕，糖尿病中医治疗仍需开疆拓土，集思广益，以进一步探讨方壮国医之精妙。