南京中医药大学 南京 210029

病案是名老中医经验和学术思想的主要载体，通过对大样本名医病案的深度研读与分析，结合多种数据挖掘分析方法，定性与定量研究相结合，是当前名医经验传承研究中的主要方法[1]。国医大师周仲瑛教授擅长从病机辨治疑难杂病，对于肿瘤提出癌毒致病新理论[2]，系统总结出常见肿瘤病机特点和常用治法，对临床具有重要指导意义。本研究在对名医辨治肝癌病案数据挖掘的基础上，对名医进行定性访谈，初步形成周仲瑛教授辨治肝癌方案，供同道参考。

1 资料与方法

1.1 病案来源 全部病案均为1994～2014年经周仲瑛教授门诊治疗的肝癌患者资料，总计279例（共998诊次），由国家中医药管理局周仲瑛传承工作室“周仲瑛病案数据库”提供。

1.2 纳入标准 ①依据《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，经相关影像学、病理学明确诊断原发性肝癌；②资料相对完整，内容包括患者一般情况、临床表现、诊断、舌脉象、病机、治法、方药等。

1.3 排除标准 ①合并有严重的心、脑、肾等疾病，影响肝癌证候判断者；②转移性肝癌；③病案信息不完整者。

1.4 研究方法

1.4.1 数据清洗，建立肝癌病案数据库 将原始病案中符合纳入标准的病例中的证候、舌脉、病机、治法、方药等逐项录入Excel 2010，建立肝癌病案数据库。

1.4.2 数据分析方法 应用R 3.2.5、SPSS 22.0对数据库中的证候、病机、理法方药进行频数统计分析、因子分析和分层聚类分析，多角度、多层次分析其关联性。

1.4.3 基于名医访谈的定性分析 依据病案数据挖掘结果，重点围绕病案中的证候、病机、治法和方药进行聚类与总结，对有疑问之处随时进行名医定性访谈，由名医亲自确认症-证-方之间关系是否符合其临床思维过程的“真实世界”，对数据挖掘的结果做出适当的取舍，最后总结出名医辨治肝癌7种常见复合证型及辨治方案。

2 肝癌病机概要

2.1 基本病机 周教授主张临证应“审证求机”，创建以“病机十三条”为纲的“中医病机辨证学”[3]。据此思路，综合分析周教授辨治肝癌临床病案后发现，病案中肝癌多继发于慢性病毒性肝炎、肝硬化，多属湿热疫毒久羁，加之饮食不节、情志失调、劳逸无度等因素，邪正交争日久，肝脾两伤，癌毒内生湿热，其基本病机为瘀毒互结、肝脾两伤。从脏腑病机而言，初期多见肝脾两伤，继则每以肝肾阴虚或气阴两虚为主。除基本病机外，尚可见有痰瘀郁毒、湿浊毒瘀内蕴、瘀热相博、正虚瘀滞、脾虚肝郁、肝胃失和、气滞血瘀水停、正气虚败、腑气传导失司等病机，常与基本病机兼夹复合为患。

2.2 病理因素 周教授认为，在肝癌的形成和发生发展过程中，病机特点复杂多变，其中病理因素并非单一，而常表现为湿、热、瘀、痰、郁、毒等因素胶结复合为患。各种病理因素或多或少，或显或隐，因人而异，或因治疗及病程阶段而异。与慢性肝炎或肝硬化的基本病机相比，后者虽也多以湿热瘀毒互结为主，但并无癌毒存在，其中的“毒”多指邪气盛、邪气久羁或疫毒本身而言，湿热瘀郁多于痰瘀郁结[4]。

2.3 病位 肝癌病变虽在肝，但病位与肝脾两脏密切有关。盖肝胆与脾胃同居中焦，脾胃的运化功能依赖于肝胆疏泄功能，故肝胆病变常影响到脾胃。肝肾同源，癌毒日久必伤及肝阴，穷必及肾。癌毒走注，可见侵犯肺，而见肝肺同病或多脏同病。

2.4 病理性质 肝癌病理性质为本虚标实，其虚实多寡与肝癌形成的病因、年龄、基础疾病和治疗手段等多因素有关。一般而言，本虚多涉及肝脾两伤、肝肾阴伤、气阴两虚或脾肾阳虚等，标实则以湿、热、痰、瘀、郁、癌毒为主，有时也可见有水饮内停、肝风内动等。相对而言，由于肝为风木之脏，主疏泄，湿毒容易热化，肝癌之湿热瘀毒居多，寒湿瘀毒较少。肝癌早期以实为主，中后期虚实夹杂，以虚为主多见。肝癌多表现局部为实，整体为虚的状态。

2.5 病机演变 本病早期每多隐而难察，病机以湿热瘀毒内伏为主，如乙肝携带者体检发现肝癌，其正虚往往并不显著，多以实证为主；继发于慢性肝炎或肝硬化的肝癌患者，正气本已虚弱，一经发现肝癌则多属于中晚期，由于癌毒暗耗气血日久，故多为本虚标实，虚多以从肝郁脾虚到肝肾阴虚，或气阴两虚，或肝肾阴虚，或气血两虚乃至脾肾亏虚；实则以湿热、瘀热、癌毒、痰瘀、气滞等并见，甚则络热血溢而见出血，瘀热水结而成鼓胀，瘀热阻窍而致神昏。如经手术、放化疗，元气更伤，正气不支，癌毒走注，致使邪愈盛而正愈虚，病变错综复杂，病势日益深重，危在旦夕。

3 治则治法

中医辨治肿瘤的治疗原则无非扶正祛邪，难点在于临证之际如何把握二者的主次关系[5]。周教授的经验是以癌毒为中心，祛邪以扶正、扶正以祛邪，二者相得益彰。周教授近期提出[6]中医辨治肿瘤十法，强调“提倡中医辨治肿瘤当以病机为主导，交叉复合，复法组方，既有规范，又要变通，如是审证求机，活化辨证，辨机论治，万举万当”。针对周教授辨治肝癌病案进行深度分析，发现早期以祛邪为主以顾正，采用清化湿热瘀毒法加抗癌解毒、攻毒之品，酌加疏肝健脾、滋养肝肾或益气养阴之品；中晚期肝癌以正气虚弱为主，强调扶助正气以祛邪，具体包括疏肝和胃健脾、滋养肝肾、滋阴清热等法，同时佐以清化湿热、祛痰散结、活血软坚。在整个治疗过程中，既要注重调理脾胃为先，避免脾胃衰败，尚要注意避免使用辛香走窜、破血化瘀之品。

4 肝癌常见复合证型辨治方案

4.1 湿热瘀毒郁结，癌毒内蕴，肝脾两伤证 主要症候：胁肋胀痛不适，脘腹胀闷，或有窜痛，胁下积块坚硬，触及疼痛，恶心，纳差，嗳气，目黄、身黄或小便黄，大便不爽或便秘，舌苔薄黄腻质淡暗红或见瘀斑，脉细弦滑。基本治法：活血化痰，解毒散结，佐以调养肝脾。基本方：清化消癌方（周师验方）。常用药：炙鳖甲、太子参、麦冬、法半夏、生黄芪、天冬、牡蛎、土鳖虫、莪术、桃仁、山慈菇、龙葵、石打穿、白花蛇舌草、半枝莲、炙僵蚕、泽漆、仙鹤草、炙鸡内金、八月札、砂仁等。加减法：如伴有腹胀、黄疸，重用赤芍、茵陈、山栀、虎杖、金钱草、田基黄等凉血清利退黄；肝区疼痛明显，加炒玄胡、川楝子等；胃气未弱者加炙蟾皮；血清转氨酶升高者，加垂盆草、五味子、鸡骨草等。方案分析：本证多见于肝癌患者中早期，病性每多为本虚标实，虚实夹杂，本虚以气阴两伤为主，标实以湿热瘀毒郁结日久、癌毒内生为重点，因此治疗祛邪扶正并重。周教授肝癌经验基本方（清化消癌方）中以白花蛇舌草、半枝莲、石打穿、八月札、莪术、炙鳖甲、山慈菇针对湿热瘀毒互结这一复合病机，太子参、仙鹤草、茯苓、麦冬针对肝脾两伤病机。

4.2 湿热瘀毒郁结，肝胃失和，胃气上逆证 主要症候：神倦乏力，面色不华，恶心泛吐，嗳气或呃逆，胁腹胀满，情绪忧郁不畅，大便干结，小便色黄，舌苔黄腻舌质偏暗，脉细弦滑。基本治法：疏肝和胃，清化解毒散结。基本方：清化消癌方合左金丸、六君子汤加减。常用药：太子参、麦冬、川连、吴茱萸、藿香、苏叶、白蔻仁、法半夏、橘皮、竹茹、乌贼骨、旋复花、代赭石、茯苓、八月札、莱菔子、枳实、山慈菇、白花蛇舌草、熟大黄、石打穿、水红花子等。加减法：纳食不香，加焦山楂、鸡内金、炒谷麦芽和胃消食；畏寒怕冷、腰酸肢软，加补骨脂、金毛狗脊、川续断温补肾阳；舌质紫暗、肝脾肿大明显者，可酌加失笑散、土鳖虫、桃仁、穿山甲、姜黄等。方案分析：本证多见于肝癌中晚期或放化疗期间，肝气犯胃，气机逆乱，治疗重点是疏肝和胃与清化湿热瘀毒并重，用药多以降气和胃为主，佐以解毒祛邪之品。周教授认为本证治疗除应对肝癌肝胃失和证为主时，尚可用于肝癌合并食管炎、消化性溃疡等消化系统疾病。

4.3 肝郁脾虚，湿热瘀毒互结证 主要症候：面色虚黄，疲劳乏力，肝区胀满，纳呆口腻，腹胀便溏，头身困重，肢体浮肿，小便短少，舌苔厚腻或黄舌质暗偏胖，脉濡缓或虚弱。基本治法：疏肝健脾，清化湿热瘀毒。基本方：柴胡四君子汤合清化消癌方加减。常用药：醋柴胡、炒黄芩、赤芍、党参、焦白术、炙黄芪、茯苓、炙甘草、炙鸡内金、砂仁、生薏苡仁、仙鹤草、鸡血藤、茵陈、炙鳖甲、白花蛇舌草、半枝莲、水红花子、老鹳草、泽漆、石打穿、莪术等。加减法：食少苔厚腐腻，加晚蚕砂、煨草果燥湿，神曲、山楂、槟榔消食导滞；嗳气、泛酸、上腹胀痛，加九香虫、煅瓦楞子、黄连、蔻仁、藿香、苏梗、枳实；头身困重、肢体浮肿、小便短少，加茵陈五苓散合车前子、冬瓜皮等淡渗利湿消肿；癌毒偏重，正气尚能支持，酌加红豆杉、蟾皮。方案分析：本证多见于慢性肝炎肝硬化合并肝癌中晚期，正虚邪盛，正虚以肝脾两伤为主，肝脾两伤包括肝郁脾虚、肝阴虚脾气虚等类型，邪盛以湿热瘀毒郁结为主，用药扶正祛邪并重。

4.4 肝肾阴虚，湿热瘀毒郁滞证 主要症候：头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，口燥咽干，胁痛，腰膝酸软，五心烦热，颧红盗汗，形瘦色萎，胁下癥块，手掌红赤，面色赤缕，舌苔少舌质暗红或有裂纹，脉细数。基本治法：滋养肝肾，扶正清化。基本方：知柏地黄丸合清化消癌方加减。常用药：枸杞子、女贞子、知母、苍术、生地黄、黄柏、天冬、麦冬、川石斛、丹皮、丹参、炙鳖甲、牡蛎、马鞭草、玄参、炙鸡内金、半枝莲、莪术、白花蛇舌草、金钱草等。加减法：腹水、肿胀，加茯苓、猪苓、车前草、生薏苡仁渗湿利水；夜晚盗汗，加碧桃干、知母；失眠多梦，可加夜交藤、熟枣仁、合欢皮。方案分析：本证适用于肝癌中后期或经手术及放化疗之后，每多合并肝硬化。病机表现为肝脾肾三脏功能失调，阴血亏虚，邪毒未尽为主。周教授认为肝癌后期病至肝肾阴虚证为主者，其治疗除针对肝癌外，亦需防止阴虚鼓胀的形成。

4.5 湿热瘀毒互结，络热血溢证 主要症候：身热或高热，燥扰不宁，牙龈出血，肌肤瘙痒，鼻衄，手足心热，严重者可见神昏谵语，吐血，便血等，苔质绛，脉滑数。基本治法：凉血化瘀，养阴清热，解毒抗癌。基本方：犀角地黄汤合清化消癌方加减。常用药：水牛角片、赤芍、丹皮、生地黄、桃仁、炒山栀、白薇、紫草、泽兰、炙女贞子、旱莲草、天冬、白花蛇舌草、半枝莲、石打穿、水红花子、炙鳖甲、牡蛎等。加减法：皮肤瘙痒，加地肤子、白鲜皮等；身热或高热，多加地骨皮、天花粉、生地、葎草等；吐血、便血，酌加炒地榆、茜草、大小蓟、仙鹤草等；血小板减少者加羊蹄根、紫珠草、仙鹤草。方案分析：本证适用于肝癌病程中以瘀热互结证为主者，治疗重点是凉血化瘀止血，佐以清热化湿解毒散结。周教授认为瘀热病机涉及病证广泛，肝癌整个病程也常常出现，选用犀角地黄汤为底配合清化消癌方的治疗亦有重要意义[7]。

4.6 气阴两虚，湿热瘀毒互结证 主要症候：疲劳乏力，腹胀或腹大胀满，腹痛，口舌干燥，齿衄，失眠多梦，纳差或食欲减退，大便不调，舌红苔少，脉细滑数。基本方：四君子汤、二至丸合清化消癌方加减。常用药：党参、太子参、茯苓、陈皮、炙甘草、旱莲草、生地黄、黄柏、炙女贞子、枸杞子、天冬、麦冬、炙鳖甲、牡蛎、土鳖虫、莪术、桃仁、白花蛇舌草、山慈菇、石打穿、威灵仙。加减法：有腹水者，加猪苓、泽兰、泽泻、路路通等利水消肿；脾虚胃弱者，常在四君子汤基础上加用炒六曲、鸡内金、山楂、法半夏、砂仁、沉香等；若形体怕冷、腹胀明显、腰背部疼痛明显者，可予金匮肾气丸加减化裁。方案分析：本证适用于肝硬化失代偿期合并肝癌或肝癌术后多发转移，体虚为主者。周教授强调本证的适用范围虽多用于肝癌的中后期的气阴两虚、肝肾亏虚为主者，然肝癌早期亦可参考，灵活运用。

4.7 肝脾两伤，土败木贼，气滞水停，湿热瘀毒未尽证 主要症候：面色晦暗或浮黄，肝区隐痛，食后胀甚，牙龈出血，口干，口苦，尿黄，手掌暗红，腹部膨满，有腹水征，下肢浮肿。舌苔白腻或薄黄腻舌质偏暗，脉弦滑。基本治法：健脾利湿，行气利水，抗癌解毒。基本方：茵陈四苓散或己椒苈黄丸合清化消癌方加减。常用药：茵陈、茯苓、猪苓、白术、黄芪、枳壳、泽泻、汉防己、葶苈子、川椒目、熟大黄、苍术、槟榔、半枝莲、水红花子、白花蛇舌草、山慈菇等。加减法：若胸腹部胀满不舒或食后胃胀，酌加沉香曲、木香、枳壳、大腹皮、厚朴等；腹部膨满、下肢水肿较甚，加商陆根、陈葫芦瓢；痰涎壅盛，酌加制南星、瓜蒌；神志昏迷、烦躁明显者，加安宫牛黄丸；疲劳倦怠、怕冷、便溏、舌淡，加制附片、桂枝、干姜等。方案分析：本证适用于肝癌合并肝硬化中末期或腹腔晚期恶性肿瘤，腹水征、肢体水肿明显；肝癌后期出现的大出血、昏迷等对症治疗。周教授强调本证的治疗当以缓其所苦为主要治疗目标，用药需平和、切勿过重以免加重病情，适得其反。

5 定性访谈

在研究过程中，围绕主要研究结果对名医进行定性访谈，除对辨治方案中的个别药物进行确认取舍之外，重点对肝癌以“湿热瘀毒郁结，癌毒内蕴，肝脾两伤”为基本病机的高度认可。此外，周教授还提出肝癌辨治方案的应用要点包括三个方面：（1）着眼于对复合病机的综合分析，即重视病机辨证。通过抓主要症候、舌脉、理化检查，以识别病机证素（以病理因素为纲，详辨病位、病性）的主要依据。在此基础上强调辨病与辨证相结合的思路，明确肝癌病机证素中的主次标本、轻重缓急，进而确定治法方药的侧重点，并根据兼夹症侯，随机用药。（2）在治疗肝癌的整个病程中，“调脾胃”应贯穿治疗的始终，而抗癌解毒药物的使用应充分考虑机体耐受情况，不可孟浪过剂，以免加重病情。（3）强调整体观，要在整体观指导下进行辨证论治，表现为要针对患者个体化特征处方用药。临证制方是以解毒或攻毒等祛邪为主，还是扶正为主，全在患者当前证候分析，未必绝对按早中晚三期施治思路。

6 小结

随着现代医学治疗肝癌的手段的拓展，从外科的手术切除到内科分子靶向药物、肿瘤免疫治疗等，从各种治疗手段的毒副作用和治疗效应对比，存在问题前景仍不容乐观。国医大师周仲瑛教授提出癌毒病机理论、中医药辨治肿瘤若干理念、中医辨治肿瘤十法等，对于中医治疗肿瘤理论方面有着很好的指导和借鉴意义。通过对周教授大样本肝癌病案的数据挖掘分析和名医定性访谈交流，总结出7种常见的肝癌复合证型方案，其涉及了肝癌发展的各个阶段，从肝癌早期祛邪为主到肝癌末期的姑息治疗，有效地改善了患者的生活质量和延长生存期，有关案例另文介绍。针对当前中医广泛采用分型论治的临床辨治思路，周教授常强调对于肝癌的诊疗亦不可僵化的使用固有的证型，仍需时时以病机分析为要点，活化辨证，充分发挥中医辨证论治的优势，才是取效的关键。