张磊，王振海，王丹

（中国人民解放军第406医院 骨科，辽宁 大连 116041）

2017年6月我院为1例鲍曼不动杆菌致手深部感染患者行脓肿切开联合封闭负压引流术（VSD）治疗，术后抗感染，并指导功能康复训练，患手功能恢复比较满意，现报道如下。

1 一般资料

患者 男，45岁，果农，病程6个月。2017年1月给果树喷洒农药后扭伤左腕关节，伤后持续性肿痛，当地医院诊断“肌肉拉伤”，给予中药口服及外敷，症状无好转且渐加重，伴左手掌肿胀、疼痛。5个月后，皮肤红肿明显，左手掌中央皮肤破溃、流脓，左手及左腕关节活动受限，遂于当地医院行抗感染治疗（青霉素、头孢类抗生素及甲硝唑，剂量不详）15 d，无好转，停药2周后来我院住院治疗。患者精神差，饮食及睡眠差，无发热。术前查体：左手大、小鱼际及桡骨茎突处分别可见5 cm×4 cm，4 cm×3 cm，4 cm×3 cm红肿包块，呈鲜红玫瑰色，界限较清楚，表面灼热，张力可，触及波动感，压痛明显（图1，2）。左手掌中央皮肤破溃口，大量脓液溢出。X线检查：左手及腕关节骨质疏松，软组织肿胀。血常规、CRP、血沉均正常。细菌培养结果：鲍曼不动杆菌，对各类抗生素敏感。

2 治疗方法

臂丛神经阻滞麻醉下上止血带，于掌横纹穿过皮肤破溃处横行切开，至第3掌骨向近端纵行切开尺侧滑囊脓肿，延伸切口“Z”形切开腕横纹，打开腕管，向桡侧切开桡骨茎突处脓肿，弧形切开大鱼际处脓肿。拭子沾取脓液送检（细菌培养1）。术中探查（图3，4）：掌中间隙感染，掌筋膜粘连、水肿、破坏，少许稀薄脓液残留，示指屈指肌腱被细菌侵蚀、破坏，连续性存在。尺侧滑囊大量淡黄色脓液残留，桡骨茎突处大量脓液，经腕管与桡侧滑囊处脓肿相通，拇短伸肌腱腱膜部分破坏、坏死。刮除坏死筋膜、失活组织。大量庆大霉素生理盐水、碘伏、双氧水反复冲洗脓腔。拭子沾取创面少许组织送检（细菌培养2）。分别于桡侧滑囊、尺侧滑囊、桡骨茎突切口处留置细软管用以术后持续对流冲洗（图5）。剪裁VSD海绵敷料填塞创腔后再次海绵覆盖，VSD膜覆盖密闭（图6），接负压引流器，检查密闭性好，松开止血带。

图 1，2 术前

图3 ，4 术中探查，腕管相通

图5 留置软管

图6 VSD装置安装后

图7 术后1周

图8 术后3个月功能

术后每根冲洗管处予0.9%氯化钠注射液500mL+庆大霉素注射液16万单位冲洗3次/d，负压150 mmHg持续吸引，联合使用头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星抗感染治疗。细菌培养1，2回报：鲍曼不动杆菌，对各类抗生素敏感。定期复查血常规无异常。术后7 d，去除VSD装置，消毒前拭子沾取创面及少许组织送检（细菌培养3），去除坏死、失活组织，刮除增生肉芽组织，大量庆大霉素生理盐水、碘伏、双氧水反复冲洗脓腔后拭子沾取创面及少许组织送检（细菌培养4），彻底止血后，稀松缝合切口（图7）。术后继续予头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星联合抗感染治疗10 d。细菌培养3，4回报：无细菌生成。术后14 d拆线及逐步功能康复训练。术后随诊3个月，切口愈合良好，患肢无红肿、疼痛，左手功能恢复良好（图8）。

3 讨论

鲍曼不动杆菌为条件性致病菌，广泛存在于自然界中，如水、土壤等，属于非发酵革兰阴性杆菌。皮肤软组织感染中革兰阴性杆菌并非常见，其中又以肠杆菌科为主，鲍曼不动杆菌较少见[1]。但国内学者曾报道在手外伤感染菌种中鲍曼不动杆菌占7.3%[2]。因其有很强的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药及全耐药鲍曼不动杆菌日趋严重，且呈全球性流行[3]。鲍曼不动杆菌致手部感染往往早期局部症状不明显，病程迁延不愈，后期造成组织化脓、坏死等，治疗困难并影响手部功能。笔者认为此类感染一旦形成脓肿应尽早行切开彻底引流联合应用敏感抗生素。而手掌皮肤较为厚实，切开后皮肤常自行闭合，造成引流不畅。填塞引流纱布可以防止切口闭合提供引流，但换药时不仅使患者疼痛，而且又可能产生二次感染，加之组织缺少血供，给细菌繁殖创造条件。VSD可随时吸出创面分泌物，破坏细菌生长微环境，预防感染[4]，提供组织血运，促进创面愈合[5]。本病例中我们对感染行切开引流、VSD治疗，并通过3条细冲洗管对感染面行抗生素冲洗，保持引流通畅的同时也起到了抗菌效果，术后取得较好疗效。首次清创后局部组织仍残留鲍曼不动杆菌，而VSD治疗后细菌培养结果转阴说明VSD在治疗中效果确切。治疗期间不用更换敷料，创面处于全封闭负压引流状态，不仅减轻了患者痛苦而且避免了换药产生的二次感染。

我们对于手部感染使用VSD的体会：⑴术前及术中清创前后均应行细菌培养+药敏试验，建议不单用拭子沾取，可于创缘软组织取标本，根据结果评估治疗后细菌控制效果及指导抗生素使用。⑵彻底打开脓腔排脓、清除坏死组织，剪裁VSD敷料填塞切口中，再用大块海绵敷料贴于掌侧，操作方便且可以保证负压吸力。⑶留置冲洗管可选择较细的输液器或头皮针管，减少对手部创伤，并制作成散在小孔，使冲洗液扩散更为均匀和充分。⑷保持VSD密闭性，持续负压，如有漏气及时补充。⑸观察肢端血运、周围皮肤情况，如有缺血、红肿加重等，及时调整VSD或再次清创。⑹如感染加重或控制不佳，根据细菌培养和临床表现可多次使用VSD，无细菌生长后方能封闭切口，Ⅱ期切口应稀松缝合。