吴晓荣，施明宏，郑能方，程建和，郭金星，瞿年兵，甘坤平

（中国人民解放军第184医院 骨科，江西 鹰潭 335000）

随着工农业和交通运输业的发展，工伤和交通事故造成四肢外伤的患者逐渐增多，常导致肌腱、骨骼损伤，并伴有大面积软组织缺损，创面修复是临床比较棘手的问题。我院2007年1月-2016年10月开展股前外侧皮瓣移植术580例583块，对股前外侧皮瓣切取的手术操作步骤，血管蒂及其血管变异类型，主干血管桥接游离股前外侧皮瓣的应用，双叶穿支皮瓣及串联皮瓣的应用，修薄股前外侧皮瓣的应用，失败病例等方面积累了较丰富的临床经验，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共580例，男376例，女204例；年龄5～65岁，50岁以上280例，平均46.6岁。伤因：机器砸轧伤178例，交通事故伤312例，其他原因90例。皮瓣面积最大41 cm×19 cm，最小6 cm×5 cm；修复缺损部位：上肢112例，下肢468例。

1.2 手术方法

患者取平卧位，根据术前多普勒测出的穿支体表投影设计皮瓣，皮瓣外缘较创面实际增加1～2 cm，先作皮瓣外侧缘切口，深达阔筋膜下，将阔筋膜与皮下间断缝合数针，防止因牵拉使其分离，在阔筋膜与肌膜之间将皮瓣向内侧掀起，寻找供血皮支，在股直肌与股外侧肌肌间隙内寻找旋股外侧动脉的降支或横支。如为肌皮支，则应在血管进入肌肉与穿出肌膜之间逐渐切断股外侧肌，游离血管束并认清其皮支走向，证实皮支进入皮瓣并能供应皮瓣血运后再作皮瓣上端、内侧及下端切口。切开上端皮下组织时寻找股前外侧皮神经并适当游离至足够长度后切断，在深肌膜下完全游离皮瓣，根据受区所需血管蒂的长度，在股直肌与股中间肌之间分离出足够长度血管蒂后切断。根据受区的不同情况选择不同的皮瓣形式：单纯股前外侧皮瓣移植488例，双侧股前外侧皮瓣串联3例，双叶穿支皮瓣43例，急诊行主干血管桥接游离股前外侧皮瓣修复四肢严重创伤21例，甲瓣加股前外侧皮瓣移植5例，第2趾加股前外侧皮瓣移植6例，甲瓣加第2，3趾足背皮瓣加股前外侧皮瓣移植3例，与其他组织联合移植11例。皮瓣血管蒂以降支及外侧支为蒂536块（其中降支及外侧支动脉缺如3块），以横支为蒂31块，以降支、横支联合为蒂9块，以内侧支为蒂3块，无供血皮支4块。

2 结果

本组共580例，完全成活566例，成活率97.6%术中因无供血皮支或手术误伤皮支放弃移植5例；术后发生血管危象12例，经探查及相应处理后完全成活7例，部分坏死2例，完全坏死3例；因穿支细小皮瓣部分坏死4例。术后随访3～24个月，皮瓣外形满意，皮瓣质地柔软，厚度适中，有弹性，有排汗功能，皮瓣恢复部分浅感觉。

典型病例：患者1男，47岁，左小腿骨折外固定术后1个月小腿皮肤缺损（图1），术中拆除外固定改行内固定，于右侧大腿设计股前外侧皮瓣(图2)，术中皮瓣切取即刻（图3），皮瓣供区直接拉拢缝合（图 4），移植修复小腿创面后血运良好（图 5，6），术后2周拆线，皮瓣成活良好（图7）。

3 讨论

3.1 皮瓣切取方式的选择

图1 术前

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣供区

图5 ，6 移植修复术后

有文献报道主张先作血管蒂部切口，分离血管蒂，再找皮支的切取方法[1]。根据我们的临床经验认为这样容易损伤高位皮支；也有文献报道主张先作皮瓣内缘切口，显露血管蒂再找穿支的方式[2]。我们认为先作皮瓣内缘切口容易损伤股内侧肌间隙发出的内侧皮支。本组资料5例放弃的病例中有3例是先作蒂部及皮瓣近端外侧切口，损伤高位穿支后发现皮瓣血管在股外侧间隙、股外侧肌处皮支缺如。经过各种术式比较后我们认为先作皮瓣外侧缘切口，在阔筋膜浅层将皮瓣掀起，找到穿支，切开阔筋膜找到血管蒂部，用双手示中指阻断旋股外侧动脉降支的远近端，以判断皮支是否从旋股外侧动脉降支发出；当皮瓣血管在股外侧间隙、股外侧肌处无皮支时，我们可在大腿前内侧重新调整设计，改切股前内侧皮瓣；也可将皮瓣设计上移改切阔筋膜张肌皮瓣。

图7 术后2周

图8 右手脱套伤术前

图9 皮瓣设计

图10 皮瓣设计

图11 术后功能

3.2 根据受区情况选择股前外侧皮瓣的应用类型

股前外侧肌皮瓣：旋股外侧动脉发出的穿支供养股外侧肌，可以根据供区的大小来携带部分肌肉形成股前外侧肌皮瓣来填充死腔和重建动力[3]。

修薄型股前外侧皮瓣：传统的股前外侧皮瓣包含了皮肤、皮下和阔筋膜，移植到受区后，皮瓣显得比较臃肿，影响美观，尤其是女性患者对皮瓣的外观要求较高。解剖学研究发现，股前外侧皮瓣营养动脉的皮穿支穿出深筋膜后即发出浅筋膜支、真皮下血管网支和混合型支三种分支，之间有广泛吻合，形成三级血管网，其中皮瓣的营养血管在皮下形成丰富的血管网营养皮肤，这是股前外侧皮瓣可削薄的解剖学基础。修薄的股前外侧皮瓣主要应用于面、颈、手、足等修复，皮瓣厚度可在3～5 mm，应防止过分修薄导致皮瓣边缘的坏死。因此，修薄时穿支周围必须保留2～3 cm的血管袖组织，使有效的血液循环从穿支进入真皮下血管网层及真皮内血管层供应至全皮瓣[4]。

股前外双叶皮瓣、肌瓣：旋股外侧动脉降支走行过程中，沿途发出多个穿支，供应股部皮肤与肌肉。在此基础上，刘会仁等[5]和康庆林等[6]设计了旋股外侧动脉降支为蒂的双叶皮瓣、肌瓣修复多个部位的软组织缺损，可一次修复邻近的两个创面，仅需吻合一组血管，明显缩短了手术时间，对于修复面积比较宽大的创面可设计成窄长型皮瓣，根据受区需求切成双叶皮瓣，各叶需带有皮支，皮瓣并联修复受区，皮瓣供区可直接缝合，不需植皮，减少了手术风险。

顺行、逆行股前外侧皮瓣：顺行股前外侧皮瓣是以旋股外动脉降支近端为血管蒂，可以修复腹股沟、坐骨、髂等部位的组织缺损[7]。逆行股前外侧皮瓣转位移植，皮瓣的血供主要依靠旋股外侧动脉降支与膝关节周围的血管吻合，特别是膝外上动脉的供养，该皮瓣逆行转位可修复膝关节、小腿上部的组织缺损[8]。

携带阔筋膜的股前外侧皮瓣：临床上创伤后皮肤缺损伴肌腱缺损的病例很多，携带阔筋膜用于肌腱移植，修复跟腱缺损，重建跟腱功能[8]；也可携带阔筋膜用于修复头皮颅骨缺损并伴有硬脑膜缺损，防止脑脊液的外漏。

3.3 游离股前外侧皮瓣的优点

⑴血管蒂长，经临床观察血管蒂长为8～10 cm，有利于与受区血管吻合，血管管径粗大，可确保吻合后血管的通畅率，不损伤肢体的主要血管，减少血管危象，又可用于主干血管桥接，重建肢体的血液供应。⑵供区部位隐蔽，切取面积大，可修复大面积皮肤缺损，皮瓣切取后对供区功能和外形影响小。⑶皮瓣血供丰富，可切取面积大，可带有部分肌肉，抗感染能力强。⑷携带股前外侧皮神经，有利于皮瓣感觉恢复。⑸血管解剖较恒定，变异率小。⑹体位方便，供受区可同时进行手术，缩短手术时间[9]。

3.4 注意事项

⑴根据临床经验我们认为，股前外侧皮瓣的血管变异较少，但是皮支穿出部位并不恒定，所以术前使用多普勒血流探查仪听诊非常有必要，有助于了解皮支穿出点的位置。⑵本组12例出现血管危象的病例中有6例是修复足部的，其中足背2例，术后受区组织肿胀，踝前支持带压迫受区静脉造成皮瓣回流障碍，所以我们认为血管吻合口在踝前支持带附近的需将吻合口附近的踝前支持带切除一部分；足跟4例，术后皮瓣及皮瓣受区组织肿胀伴跟骨顶压引起血管危象，我们认为修复足跟部时需无张力缝合皮瓣，预留皮瓣肿胀空间。⑶本组有4例因穿支细小皮瓣部分坏死，我们认为当穿支细小时应尽可能携带两个或两个以上穿支，没有多个穿支时建议行皮瓣动脉内增压或外增压。⑷术后需密切观察皮瓣血供，精心护理，尤其48 h内，要认真观察皮瓣色泽、温度及毛细血管反应，一旦发现异常情况，可采取保温、解痉、止痛、冬眠等处理，如无缓解，必须尽快手术探查。