刘冰 刘擎 李培轮 秦培芝 刘庆华

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.宁波市中医院 3.温州市中西医结合医院 4.南京市中医院

导师崔云教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中华中医药学会男科分会副主任委员、浙江省中医药学会男科分会主任委员、浙江省名中医、浙江中医药大学博士生导师，业医甬上30余载，医术精湛，治学严谨，尤擅运用经方治疗男科疾病，每获良效。桂枝类方，此指《伤寒论》及《金匮要略》中以桂枝汤为代表，以桂枝、芍药为主要药物组成的一类方剂，如桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、黄芪桂枝五物汤等。此类方剂多具有燮理阴阳、调和营卫、补益气血的功效，既可治外感疾病，又能疗内伤杂病，临床应用甚为广泛。崔师发皇古义，融会新知，运用“审症—诊病—辨人（体质）—识证”的诊治模式[1]，圆机活法，临床使用桂枝类方治疗男科疾病，疗效卓著。笔者随师侍诊年余，薄积崔师临证心得，爰择其桂枝类方治验3则，与同道共榷。

1 燮理阴阳，潜镇摄纳—桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗早泄

魏某，男，32岁。2018年6月9日初诊。患者自诉初婚时性生活正常，近半年出现性交时射精过快，射精潜伏时间约1分钟，伴勃而不坚、性欲减退。无糖尿病、高血压病史，有手淫史10年，婚后房事较频。平素心中惕惕，乏力体倦，浮热盗汗，小溲清利，纳少便溏，多梦。刻诊：其人身形羸瘦，神情萎靡，少气懒言，舌淡嫩，苔薄白，脉浮。辅助检查：①生化全套未见异常；②血性激素全套未见异常；③彩超，双侧阴茎动脉供血正常。西医诊断：早泄；中医诊断：早泄，辨证为阴阳失谐、肾关不固。法当燮理阴阳、潜镇摄纳，拟方桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：桂枝6g，生白芍15g，生姜10g，炙甘草6g，大枣30枚，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，五味子10g，生黄芪 30g，益智仁10g，远志10g，钩藤后下10g。14剂，每日1剂，水煎400mL，早中晚分服。并对患者进行心理疏导，嘱其劳逸结合，调适心态，辅以提肛运动，每日3次，每次50～100下。2018年6月24日二诊。患者自诉服药后房事时间未见延长，性欲较前提高，勃起坚挺，心悸、神疲等症亦有缓解，寐差仍存，盗汗时作。察其舌质淡，苔薄，脉浮缓。前方尚合，加穞豆衣10g、合欢皮15g，14剂，煎服法同前。继嘱其放松心情，并注意房事技巧。2018年7月10日三诊。患者来诊时面露喜悦，言其服药期间同房4次，每次约2～3分钟，盗汗渐止，余症减，夜寐安，舌脉少变。守方微调，原方去穞豆衣，加仙鹤草30g，14剂再入，煎服法同前。之后续用上方加减调护月余，随访房事满意，未有复发。

按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”崔师指出，“失精虚劳”为本病发生之关键，此案中表现为患者体形赢瘦、神情萎靡、少气懒言等；浮热盗汗乃营卫失和之典型症状，亦为使用此方标准之一；而小溲清利、便溏等症，多为精亏血少所致，即“……脉极虚芤迟，为清谷，亡血……”所指；长期手淫、房事过劳则与“失精家”之指征相契合[2]。故投本汤治之，以调其营卫和阴阳、镇其心神固肾关，冀其精关靖安、蓄泄有常。方中甘草合桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴，三药并用达固阴通阳之效。大枣重取30枚，蕴甘麦大枣汤之义安神养血，与姜、草同用意在调和中、上二焦营卫而养心，正合《难经·第十四难》所言：“损其心者，调其营卫。”[3]予大剂量黄芪则意在补气而固敛有形之精[4]。龙骨、牡蛎潜阳育阴，能敛走失之阴精，纳浮越之阳气。远志益精强志，益智仁藏纳归源，二药伍用相得益彰，于宁心摄精多有裨益。钩藤为崔师经验用药，现代药理研究显示，钩藤可调节中枢神经，具有镇静、抗焦虑的作用[5]。全药集燮阴阳、调营卫、摄纳潜镇于一体，遣方精巧，独出机杼。二诊时患者盗汗未减，故取穞豆衣增遏汗之力，亦借其清虚热、滋肾阴之功。寐差酌加合欢皮，其性味甘平，能缓心气、安心神，作悦心怡志之用。三诊时患者诸症改善，察其舌质仍淡，故加仙鹤草调护。仙鹤草别名脱力草，素为收敛止血之品，崔师独辟蹊径，取其益气摄血补虚之妙，达增体力、复神气之功，此精妙用法更显崔师不囿窠臼的遣药特色。

此外，崔师提倡治疗早泄需重视综合调摄。心理疏导便是通过心理干预改善早泄患者普遍存在的焦虑、抑郁心境，从而提高射精潜伏期[6]。提肛运动即清·汪昂[7]所规劝世人“撮提谷道”的养生之策。崔师认为，此法通过缓解盆底肌群紧张、增强耻骨尾骨肌的收缩力，从而延缓射精时间。崔师常教诲，防治早泄不可只唯药石，亦不能拘泥于一法，临证中需将审症与辨人相结合，施治时谨记身心同治、男女同调，方能取效甚捷。

2 逐瘀降浊，活血通窍—桂枝茯苓丸化裁治疗前列腺增生症

何某，男，57岁。2018年4月11日初诊。患者于3年前体检时发现前列腺增生（三径：61.2mm×22.8mm×37.4mm），平素服用非那雄胺片治疗。近1年来症状逐渐加重，日尿10余次，夜尿4～5次，排尿不畅，余沥不尽，伴少腹坠胀、会阴刺痛，胃纳可，大便干秘，寐差。既往有“高血脂、高血糖”病史2年余，未正规治疗。刻诊：其人体格壮实，面目黧黑，皮肤粗糙，舌紫暗，苔黄，舌边散在瘀点，脉弦涩。辅助检查：①生化全套，空腹血糖 7.9mmoL·L-1，总胆固醇 6.3mmoL·L-1；②彩超，前列腺增生伴钙化灶，膀胱残余尿52mL，盆腔静脉淤血。西医诊断：前列腺增生症；中医诊断：癃闭，辨证属瘀浊内阻、溺窍不通。治以逐瘀降浊、活血通窍，方选桂枝茯苓丸化裁。药用：桂枝6g，茯苓15g，桃仁 8g，赤白芍各 15g，丹皮 10g，当归 10g，浙贝母 15g，苦参 10g，乌药 10g，紫菀 15g，麦冬 15g，五味子 10g。14剂，每日1剂，水煎400mL，早中晚分服。嘱其戒烟禁酒、清淡饮食；白天多饮水，夜间适当减少；避免久坐压迫会阴部。2018年4月26日二诊。患者自诉日间小溲次数减少、夜间仍较频繁，少腹坠胀改善，会阴刺痛未减，偶有放射痛。察其舌暗红，苔薄黄，舌下脉络青紫，脉弦涩。前方去桃仁，加刘寄奴15g，14剂，煎服法同上。嘱其加强锻炼，转移注意力。2018年5月11日三诊。连续用药1月余，日尿4～5次，夜尿1～2次，排尿顺畅，会阴仅轻微疼痛，大便难解仍存。舌暗红，苔薄，瘀点渐褪，脉弦。上方去紫菀、麦冬、五味子，加生山楂30g、鬼箭羽20g、荷叶10g，14剂继进，煎服法同前。此后规律用药，并以上方化裁调体善后，终获良效。

按：“癃闭”见于《灵枢·本输》：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”探究其病因病机，即《景岳全书·癃闭》中“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通”[8]之论。崔师认为，本案患者体格壮实、面目黧黑、皮肤粗糙，素为血瘀体质。平日多食浓油赤酱，酿生湿热，流注下焦，又与瘀血痰浊胶结，致使膀胱气化失司，日久发为本病。崔师常言，中医辨治不应拘泥于一门，各科医理相通，临证更需细心揣摩[9]。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治二十》第2条：“……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”本案中，男性癃闭与妇人癥瘕皆为下焦瘀血湿浊阻滞，病机相似，治法相通，故崔师将治妇科癥病之法移治于男科癃闭，匠心独运之余更蕴含异病同治之理。故逐瘀降浊、活血通窍即为本案治法之圭臬，拟方桂枝茯苓丸化裁。方中桂枝辛温行散，活血消癥，与茯苓合用既可通阴入阳，又能导湿浊下行，桃仁、丹皮消瘀血、破血结，茯苓益脾、渗湿气，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“血不利则为水”，气行则水行瘀散，与赤白芍同用，一散一敛，凉血活血，防“久病多瘀、易于化热”之虞。《玉楸药解》载乌药“破瘀泄满，止痛消胀”[10]，为少腹坠胀、会阴刺痛所设。加当归贝母苦参丸，契合精室“腑以通为用”的生理特性，意在辛润通利、除邪散结以畅通水道[11]。加紫菀、麦冬、五味子，寓“提壶揭盖”之意，下病上取、正本清源，体现崔师从肺论治精室疾患的学术思想[12]。是方药法相宜，效专力宏，共奏逐瘀降浊，活血通窍之功。二诊时患者会阴刺痛仍存，故酌用破血逐水之品，刘寄味苦微温，能“破瘀通经，除癥下胀”[13]。三诊时患者诸症渐愈，仅存便秘，考虑患者既往有基础疾病病史，需从代谢紊乱入手，故予生山楂降血脂、鬼箭羽降血糖、荷叶调脂减肥兼润肠通便。

崔师总结，桂枝茯苓丸适用于瘀血水胶结于下焦的各类男科疾患，应用本方时，不仅需合方意、对病证，更要重视体质的辨识，遣药随证变化，做到因人制宜，不失“医者，意也”的灵性思维。此外，前列腺增生症属慢性疾病，多见于中老年人群，虽病起时长，湿浊难祛，瘀血不活，但仍当徐图缓求，不可攻伐太过，以量变求质变，病之所在，令药之所及也。

3 甘温培中，益阴涵阳—小建中汤加味治疗男性更年期综合征

徐某，男，61岁。2018年8月2日初诊。患者自诉近1年来头晕心悸，腹痛绵绵，周身酸楚，常感烦闷疲倦，时有烘热汗出，伴记忆力下降、性欲减退，纳欠，便溏，夜寐不安。刻诊：其人身形瘦削，面色黯淡，咽干，舌淡白，苔白润，脉虚浮。辅助检查：①生化全套未见异常；②血性激素全套，雌二醇54pg·mL-1，睾酮2.6ng·mL-1；③游离睾酮 7.3pg·mL-1。西医诊断：男性更年期综合征；中医诊断：虚劳，辨证属营弱脾虚、阴阳交损。法宜甘温培中、益阴涵阳，拟方小建中汤加味。药用：桂枝8g，生白芍15g，炙甘草6g，干姜10g，大枣15枚，饴糖烊化30g，百合 15g，生地黄 15g，淡豆豉15g，灵芝10g。14剂，每日1剂，水煎400mL，早中晚分服。嘱患者起居有常、加强锻炼，少食蜂蜜及豆制品，并引导其正确认知本病。2018年8月17日二诊。患者自诉药后腹痛渐止，头晕、心悸等症亦有减轻，寐纳转佳，仍觉倦怠。观其舌质淡，苔薄白，脉细。初诊方去淡豆豉，加红景天20g，14剂再入，煎服法同前。继嘱患者乐观看待，培养兴趣爱好。2018年9月3日三诊。患者精神较振，诉烘热、酸楚等症较前缓解，唯觉性欲仍低，勃起不坚。察其面色渐润，舌淡红，苔薄白，脉细。上方加当仙灵脾15g，14剂续进，煎服法同前。此后继用上方加减以资巩固，随访诸恙渐除，日趋向愈。

按：男性更年期综合征是指男子“七八”到“八八”这一从中年向老年过渡的阶段出现以精神、心理障碍，性功能减退等为表现的一组症状群[14]，中医多将其归于“虚劳”“脏躁”等范畴。《千金翼方·卷十二》载：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退……万事零落，心无聊赖，健嗔忘怒，情性变异，食欲无味，寝处不安。”[15]崔师认为，患者时值花甲之年，脏腑功能日益衰竭，营弱脾虚、阴阳交损是为发病枢机。阳失温煦，故见腹痛绵绵、纳欠便溏；阴失润泽，致使心悸失眠、咽干口燥；营卫失和，则时有烘热汗出；气血生化乏源，不能濡养，故见周身酸楚年余。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第13条：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥者，小建中汤主之。”由此，甘温培中、益阴涵阳是为本案正治，投小建中汤加味。方中芍药酸收，取“津液不通，收而行之”[16]之理，引桂枝之辛散走里，温助中阳，立“营卫不足散而润之”[16]之意。《灵枢·终始》云：“阴阳倶不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药。”故重用饴糖，其甘温质润，缓里急以止腹痛，补脾虚而建中气。干姜易生姜助桂枝温散虚寒，又合大枣成宣通营卫之功。心胸烦闷为栀子豉汤证，碍于栀子苦寒败胃，故独取豆豉以除郁烦。《本草正义》载：“地黄……主伤中者，即其补阴补血之功。”[17]与百合同用取二药之轻平清润，旨在生津益气、阴中求阳，更佐灵芝涵养气血虚损。全方简而有要，恰中肯綮，俾中气复立、阴阳相循，则营卫得充、生化有源，期诸虚劳损能愈。二诊时患者仍感乏力疲倦，故加红景天补虚抗疲劳，据《神农本草经》记载，红景天“属上品，多服不伤人，能轻身益气，不老延年”[18]。三诊前法已效，仍有性欲低下、勃起萎软等肾阳亏虚之象，予仙灵脾意在温阳起痿、萌动情欲。现代药理研究表明，仙灵脾具有性激素样作用，能改善勃起功能，延缓机体衰老[19]。

纵观古今，历代医家多认为男性更年期综合征责之于“肾脏衰、天癸竭”，然崔师高屋建瓴，指出本病不可唯肾论治，亦不能妄投竣补阴阳之剂，而需着眼于“中焦如沤”的生理功能，悉从益阴涵阳、充和营卫之法，配伍轻平清润、和缓醇正之品。若中焦土建、气复血生，则诸虚劳损自当向愈。所谓“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之力者，必以建中也”[20]，概莫如此。

4 结语

综上3则男科治验，其病名、症状及用药不尽相同，但其病机均与阴阳失衡、营卫交损关联密切。桂枝加龙骨牡蛎汤主治“虚劳失精”，功专燮理阴阳、潜镇摄纳，多配伍宁心安神类药物；桂枝茯苓丸适用于瘀血水胶结于下焦诸疾，偏于逐瘀活血，可与辛润通利之物同用；小建中汤主证“中虚”与“营卫交损”，侧重温建中土、交济阴阳，需与和缓醇正之品相配。桂枝汤乃“仲景群方之魁”，其类方演变众多，所治甚广，多具燮理阴阳之功，外可解肌和营卫，内可化气调阴阳，亦与各类男科病病机同符合契，临证需在“有是证、用是药”的基础上灵活变通、斟酌用量，才能效如桴鼓、覆杯而愈。此外，崔师基于“审症—诊病—辨人（体质）—识证”的诊治模式，结合男性生理发展周期及男科病理演变规律，深入拓展桂枝类方的应用范围，展现了桂枝类方在现代男科疾病防治中的广阔前景，更为其今后的中医证治指明了方向。故此，崔师深刻的临证经验亟待进一步寻绎与总结。