姚勇 王文志 赵展 戚佳贤 吕伯东

作者单位： 310053浙江中医药大学第二临床医学院（姚勇 王文志 赵展 戚佳贤）

310005浙江中医药大学附属第二医院（吕伯东）

早泄（premature ejaculation，PE）是一种临床上最常见的性功能障碍，其与勃起功能障碍（exectile dysfunction，ED）发病率均较高，美国NHSLS的研究发现早泄患病率高达31%［1-2］。早泄问题不仅影响性生活质量，还在一定程度上影响着夫妻关系和夫妻感情，最终引起患者焦虑、恐慌、紧张等。这些不良的精神状态又进一步加重早泄的病情。导致患者失去自信心，精神状态差，严重影响患者的工作质量以及家庭生活［3］。

1 早泄的定义

以往对于早泄的定义，国内外均无统一标准，缺乏循证医学的定义。直至2011年后国际性医学会首次提出以循证为基础的早泄的定义，目前推荐2015年诊疗指南推荐国际性医学会（International Society for Sexual Medicine，ISSM）以循证为基础的早泄的全新定义（原发性和继发性）：（1）射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道之前或者插入阴道后约1分钟内（原发性），或临床上射精潜伏时间显著而令人苦恼地减少，大约或者不足3min（继发性）；（2）在所有或者几乎所有的阴道插入后射精无法延迟/控制；（3）产生消极后果：如苦恼、烦恼、挫折感、避免性接触。不同组织给出PE的定义略有不同，但概括起来都包含以下3点：较短的射精潜伏时间、较差的射精控制以及消极的情绪结果。

2 早泄的分类

传统意义上的早泄，将其分为原发性早泄和继发性早泄，近年来欧洲泌尿外科协会（EUA）新增两种新概念，即PE综合征。（1）变异性PE：不规律出现、非持续的，代表的是性生活的一种正常波动。（2）主观性PE：在性交过程中主观感受持续或非持续射精早于预期，但射精潜伏期在正常范围内甚至更长，不归入PE［5］。而我国结合最新指南提出PE可分为原发性PE、继发性PE、自然变异性PE和早泄样射精功能障碍4种［4］。（1）原发性PE：原发性PE更多是由神经生理学方面所致，其临床特点是： ①所有或几乎所有每次性交都出现射精过快的情况；②绝大多数（90%）射精时间在30～60s以内；③从第一次性生活开始就一直存在；④任何性伙伴性交时几乎均会出现这种问题；⑤延迟或控制射精的能力差，在射精即将来临时抑制精液射出的能力低下或缺乏。（2）继发性PE：①患者在其一生的某个阶段发生射精过早的情况；②PE突然性或者逐步发生的；③PE之前大部分情况下射精潜伏期无异常；④射精障碍的出现可能与慢性前列腺炎、勃起功能障碍、甲状腺功能不全等疾病及人际关系或心理问题有关；⑤射精控制或延迟能力差，在射精即将来临时抑制射精的能力缺乏或消失。（3）自然变异PE：自然变异PE仅条件性的发生或者偶然一次发生射精过快，不应该被视为真正的病理性PE。其特点是： ①没有规律的射精过快，不是连续的；②延迟射精能力减弱，在射精即将来临时抑制射精的能力降低或消失；③在延迟射精能力降低的同时，伴有射精潜伏期异常。（4）早泄样射精功能障碍：早泄样射精功能障碍是指男性实际经历或主诉PE，是一种主观感受，心理和/或人际关系问题可能是潜在因素，不应被视为病理性问题。其特点是： ①性交时主观感受发生射精控制层和射精过早；②延迟射精能力减弱，在射精即将来临时抑制射精的能力降低或消失；③实际阴道内射精潜伏期（IELT）属于正常范围内，甚至远超正常水平；④并不是其他疾病引起自己对射精控制能力的误解［6］。

3 早泄的诊断

患者的病史和性生活史是最主要的依据，由此才能明确是原发性PE还是继发性PE，PE是否为境遇性（特定环境或特定伴侣）或者会持续出现将是我们特别重视的点。此外特别需要注意的一点是射精潜伏期、对患者生活质量的影响、性刺激的强弱以及有无不当使用药物。此外要特别注意PE与ED之间的鉴别，有些患者可能同时有两种疾病，常因为ED疾病过重而忽视了PE的诊断，而还有些患者，将过早射精后的阴茎疲软视为ED，实际是PE。

3.1 IELT IELT是指阴茎从插入阴道开始到阴道内射精的时间。PE和健康男性的IELT会有部分重叠［7-8］，对于界定早泄仅采用IELT不够准确。另外，IELT会直接影响射精的自我控制感，但对于情绪烦恼方面并不会产生直接影响［9］。在日常的临床工作中，自我评估的IELT已经足够。临床实践中，自我评估和秒表测定的IELT可互换且诊断PE敏感性和特异性均达80%。结合射精控制力和性交满意度，诊断特异性可提高至9%。秒表测定的IELT仅在临床研究中是不可替代的。辉瑞公司研发的隐蔽的嵌入电子日记本中的计时器测量IELT，能避免秒表可见性对测量结果的影响，从而避免对自然性生活的干扰［10］。

3.2 中国早泄患者性功能评价表-5（CIPE-5） 有研究通过对中国早泄患者性功能评价表进行多维评估，发现在CIPE10个问题中射精潜伏期、患者性生活满意度、配偶性生活满意度、射精控制困难程度及焦虑紧张程度等与早泄显著相关。根据CIPE-5分数总和可以对早泄患者进行轻重程度的分类，可为将来早泄患者的临床评估、治疗早泄临床药物效果判定以及各种治疗方法疗效判定奠定客观性量化评价标准［11］。该评分≥11分提示存在早泄，9分或10分考虑可能存在早泄，≤8分无早泄存在。

3.3 早泄诊断量表（PEDT）2007年，Symonds等［12］制定了一个方便、快捷早泄患者自我评估的调查问卷表—早泄诊断量表（PEDT）。该量表已经在许多欧洲国家被广泛接受和使用。在2014由中华医学会牵头，我国多家医院对PEDT进行汉化并进行大样本的研究，表明PEDT量表中文汉化版具有良好的内部一致性、效度和信度，对我国早泄患者有良好的预测能力，为早泄的临床评估应用提供了一个可靠、简便的测量工具［13］。CIPE-5总分25分，根据患者评分总和，可将早泄分为轻中重，14～18分为轻度早泄，10～13分为中度早泄，5～9分为重度早泄。

3.4 其他量表 新的诊疗指南还提及其他量表，如男性性健康问卷-射精障碍（MSHQ-EJD）、阿拉伯早泄指数（AIPE），早泄指数（IPE）等。

4 早泄的治疗

4.1 心理行为治疗 心理行为治疗方法多种多样，如Semans的“动-停”法和改良的性感集中训练、性交前自慰、Masers和Johnson改进的“挤捏法”等等。尽管ISSM早泄指南里提出，行为疗法的临床疗效为2b证据水平［14］，但仍缺乏大量的临床随机对照实验研究。这些方法有消除紧张、和谐关系、提高射精阈值的作用，但是需要夫妻双方长期配合坚持，需要足够的耐心与信心，很多患者难以坚持而失败。有研究表明单纯的心理行为治疗对早泄疗效欠佳，而对于原发性早泄疗效更差［15］。而有的研究心理行为干预在PE的治疗中起到关键作用，能显著提高射精潜伏期，使射精控制更加容易，减少焦虑、紧张情绪，夫妻双方满意度提高［16］。正因为缺乏大样本研究，所以亟待我们建立研究平台，为临床提供可靠依据。但一项前瞻性、随机对照研究表明，心理行为治疗联合药物治疗的疗效证实比单纯药物治疗效果更好。

4.2 药物治疗 药物治疗早泄仍然是临床上应用最广泛的方法和国际多个诊疗指南所推荐的措施中的首选。根据不同的用药途径，可以将治疗PE的药物分为局部麻醉药和口服药物。（1）局部麻醉药：局部用药如复方利多卡因乳膏、气体喷雾剂，主要应用软膏或喷雾剂局部表面给药。药物的成分主要是局部麻醉药，性交前将药物涂于或喷于阴茎头，通过局部麻醉作用来延长IELT。有研究根据神经病理性病因对早泄分析，早泄患者比正常人群的阴茎体、头、系带等处要更加敏感或其感觉神经兴奋性更高，射精阈值更低。男性冠状沟、龟头、包皮系带等末梢神经丰富，感觉敏感，其敏感度越高，射精潜伏期越短。局部麻醉药如复方利多卡因乳膏，能够降低阴茎头的敏感度，提高了阴道内射精潜伏时间。朱成彬等［17］利用复方利多卡因乳膏治疗早泄患者，共80例，总体满意率达到86.25%。徐志鹏等［18］利用复方利多卡因治疗早泄患者，共51例，IELT治疗后的有效率为82.4%，CIPE-5评分治疗后的有效率为74.5%。（2）口服药物：主要有抗抑郁药：包括三环类抗抑郁药和选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）、5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂、肾上腺素能a受体阻滞剂、曲马多等［19］。第一个被用于治疗早泄的三环类抗抑郁药的是氯丙咪嗪。自从1973年首次报道其治疗早泄有效果后，很多临床研究也对其有效性进行了证实。有研究对药物治疗早泄的文献进行系统评价和Meta分析，得出的结论是服用氯丙咪嗪与帕罗西汀、左洛复、氟西汀的疗效相当，并且其能将射精潜伏期延长4.6倍。但氯丙咪嗪的副作用较多，有恶心、疲劳、眩晕、口干、便秘、睡眠障碍等，发生率较高，且与剂量呈正相关，因此其临床应用受到限制［20］。另一种抗抑郁药物是选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），SSRIs是目前为止临床试用最广泛、疗效比较确切、进展较快的PE治疗药物。这类药物主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、依他普伦和达泊西汀等。有学者对其进行了荟萃分析后，显示上述药物在治疗早泄中效果不同，但都可以增加射精潜伏期的水平，其中帕罗西丁效果最明显。对于传统的SSRIs药物，服药方式可以分为两种，一种为每日服药，一种为按需服药，多个临床研究显示，每日服药效果比按需服药效果明显好，一般坚持服用两个星期后效果逐渐明显，但每日服药由此也增加了不良反应的发生率。常见的不良反应包括疲劳、头晕、轻度鼻塞、失眠、恶心、呕吐、出汗、腹泻等症状，有些还会引起性欲下降、甚至勃起功能障碍，一般无需处理，停药后症状逐渐消失［21］。

目前有一种新型的SSRIs药物达泊西汀，是在传统SSRIs基础上研发的［22］，其特点是按需服用，口服后能够快速降解和吸收，吸收率高，并且1.2～2.0h即达到血药峰浓度。除此以外，半衰期短也是其一大特点，用药24h后能够迅速降低至血药峰值浓度的5%。这些特点使得达泊西汀具备按需服用的条件，能够减少不良反应发生率并降低其程度，提高患者的耐受性与依从性［23-24］。安琪等［25］利用达泊西汀治疗早泄患者，对12篇SCI进行荟萃分析，共13341例患者，达泊西汀可显著延长患者IELT，有效改善患者PCOE，提高患者PGI评分，且不良反应发生率低、症状轻微。陈潇雨等［26］利用达泊西汀治疗早泄患者共60例，总体有效率达85%，IELT延长近200s，相较氟西汀，达泊西汀总有效率无明显差异，但并发症发生率明显较低。

5型磷酸二酯酶（PDE5i）抑制剂作为治疗ED的一线药物，包括西地那非、他达拉非等，在治疗ED合并PE方面的疗效也得到肯定。但是单独使用PDE5i应用于治疗早泄的临床疗效并不确切。一项研究显示西地那非不能延长IELT，但对于改善患者满意度及控制射精有一定作用。还有研究认为PDE5i联合SSRI的疗效优于单独使用SSRI治疗PE，并且能够降低勃起功能障碍、性欲减退等并发症的发生，这对临床治疗有较好的指导作用。而另一个基于循证医学的国外研究显示，无论是单药治疗还是联合其他药物治疗PE，PDE-5i均能发挥一定作用［27］。

肾上腺素能a受体阻滞剂如西洛多辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪等是一种治疗PE的新选择，从基础理论研究而言，控制男性射精反射多个器官的是交感神经，a受体阻滞剂能通过阻滞a受体来舒张平滑肌，延长IELT。实际研究也证实了它的疗效，Sato等［28］研究了西洛多辛治疗早泄，让8例患者在性交前1～2h口服西洛多辛4mg，结果显示射精潜伏期明显延长（P＜0.01），但有无射精、精液量减少、高潮时感觉不适不良反应。这方面研究较少，仍需大量临床研究认证。

曲马多作为一种中枢止痛药，在临床应用中发现有延缓射精的功效，但机制不明确［29］，在一项多个国家多家研究机构针对600例患者进行了双盲临床试验研究中，结果显示口服曲马多组较安慰剂组射精潜伏期有明显延长。但曲马多一个主要的问题是药物成瘾性，有研究显示安全剂量曲马多长期服用也可能会使患者产生躯体依赖［30］，还需深入研究其疗效及安全性。

4.3 手术治疗 PE的手术治疗方法较多，包括包皮环切术、透明质酸龟头增粗、阴茎羊肠线植入、选择性阴茎背神经切除术、阴茎系带切除术、星状神经节阻滞术、脱细胞异体真皮术等［31］。尽管药物治疗、药物治疗联合心理行为治疗是目前主流的主要方法，但其存在停药后复发，以及对部分患者无效的缺点。针对这部分保守治疗效果不佳的PE，很多研究表明，通过选择性阴茎背神经切除术等手术治疗取得了良好的疗效。贺利军等［32］研究选择性阴茎背神经阻断术治疗PE的疗效观察表明其能明显延长IELT，无明显并发症。ISSM指南指出此类手术的疗效尚缺乏循证医学证据，且可能造成ED等严重并发症，不推荐将外科手术用于PE。但实际上，该指南对外科疗法安全性的质疑并无相关文献证据的支持［33］。

5 总结

早泄在人群中的发病率较高，但对于其的定义，目前国内外并未达成共识，仍需进一步研究，找到一个更加明确的客观指标。早泄在治疗手段上方法较多，保守的药物治疗是现在主要的措施，疗效较肯定，患者的依从性高，易接受，最新指南推崇度高。心理行为治疗在临床应用当中证实了有一定的疗效，但单一使用效果有限，对患者配合度要求较高，建议联合药物治疗，而且无论加外用药物还是口服药物，都显示联合疗法有优势。随着对早泄病因机制的研究，药物也得到了发展，短效即用型药物出现，同一药物不同的用法，增强了药效，减少了副作用，有着良好的发展前景。目前研究较热的5-羟色胺学说，在动物实验中已经证实了诸如5-HT1A、5-HT1B和5-HT2C等受体参与射精调控，相信在不久的未来随着研究的深入，有望研制出更有效的药物，甚至停药后可以不复发。近几年，手术治疗逐渐开始展露头角，以往单一的神经切除带来的不可逆损伤以及并发症阻碍其发展，但随着解剖显微技术发展、材料革新，神经阻断更加精细化，手术时加入脱细胞异体真皮降低阴茎敏感度，增加了疗效。在严格把握适应症的前提下手术治疗是不错的选择，尤其是药物治疗不佳，阴茎震动阈值高的患者。在医学不断的发展下，未来对于早泄的诊疗会更加规范化，越来越多的患者会从痛苦中解脱。