吴金春 常荣

心房颤动(简称房颤)，是临床中比较常见的心律失常，目前房颤导管消融术已逐渐发展成为一种较为普遍和流行的治疗手段。研究显示，在固定手术消融方式等的情况下，患者年龄、房颤类型及病程、左右房大小、心房纤维化、CHADS2/CHA2DS2-VASc评分、体表心电图特征、炎症介质、睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等诸多因素是预测房颤射频消融术后复发的独立危险因素。作者将有关预测房颤复发的因素概述如下。

1 房颤复发的定义

美国心律学会、欧洲心脏病学会、欧洲心律学会等多家国际学术组织，对房颤导管消融治疗结果提出了建议性判断标准[1]，主要定义如下：①确定空白期：导管消融术后3个月内存在心肌电传导不稳定，有可能发生各种房性心律失常，包括房颤、心房扑动(简称房扑)、房性心动过速(简称房速)等，宜作为空白期，不做为房颤导管消融术后的成功或者复发的评判。需要指出，空白期内出现快速性房性心律失常并不代表消融治疗失败，不推荐进行再次消融治疗 。②复发：心电图检查记录到持续≥30 s以上的房颤、房扑或者房速时，应诊断为消融术后复发。早期复发是指消融术后3个月内复发；复发或者中期复发指是消融后3～12个月之间复发；晚期复发为消融1年后复发。

2 房颤导管消融术后复发的相关因素

2.1病程 Grubitzsch等[2]连续对162例房颤患者消融后随访，多变量模型结果提示房颤复发的预测因子为术前房颤持续时间(RR1.005，95%CI1.003～1.007，P<0.001)和左房直径(RR1.056，95%CI，1.020～1.093，P=0.002)。术前房颤持续时间小于2年时窦性心律转复率为75%，长时间房颤伴左房扩张(>50 mm)时窦性心律转复率为42%。Hof等[3]通过对146例房颤患者导管消融术后随访发现，房颤持续时间越长，导管消融术后复发率越高，病程为导管消融术后复发的预测指标。Haegeli等[4]研究纳入65岁以上阵发性和持续性房颤患者导管消融，对可行性和安全性进行研究评估，表明阵发性比持续性房颤有较高的成功率较高(81%:67%)。刘旭[5]对279例房颤病例进行导管消融后随访，单因素和多因素Logistic回归分析均提示房颤病程为消融术后复发的预测指标(P=0.012，OR1.055，95%CI1.001～1.111)。周良等[6]对共有117位阵发性房颤患者完成术后随访，其中多元Logistic回归分析显示，房颤病程(OR1.344，95%CI1.164～1.552，P=0.000)是阵发性房颤患者射频消融治疗术后复发的独立预测因素。

2.2年龄 Maradia等[7]对2518例房颤患者的多元性回归分析，发现年龄是房颤导管消融术后复发的独立危险因素。Kusumoto等[8]将240例房颤消融患者分为低龄组(<65岁)、中间组(65～75岁)、高龄组(>75岁)，随访12个月，结果显示持续性房颤导管消融术后在较大年龄组更易复发，较小年龄更容易维持窦性心律。Chun等[9]共纳入7 243例术后心房颤患者，随访1年结果提示，年龄<45岁的房颤术后复发率显著低于年龄>45岁(P=0. 01)，年轻的房颤消融患者具有典型的阵发性房颤和较少的合并症。而Nademanee等[10]通过对进行肺静脉隔离术后的房颤患者随访发现，各年龄阶段患者在术后成功率及手术并发症方面没有差异，老年房颤患者可以从房颤消融中获益。尽管一些研究显示高龄患者射频导管消融术后的成功率可以接受，目前多项研究证实年龄是影响房颤患者射频导管消融术后预后的重要因素。

2.3左、右心房大小 Takahashi等[11]研究表明，左心房大小(主要指前后径)可用于预测房颤导管消融术后复发的风险。Hof等[12]对147例症状性房颤患者在进行导管消融术前，完善左房及肺静脉CT扫描并随访，结果提示左房大小及容积是房颤消融术后复发的预测指标。Miyazaki等[13]对474例患者按左房内径分为正常组(≤40 mm)、轻度扩张组(>40 mm和≤50 mm)、重度扩张组(>50 mm)射频导管，分析得出轻度扩张组与重度扩张组射频导管消融术后复发率比正常组分别增加1.30倍和2.14倍，左房内径每增加1mm相应的术后复发率将增加7.2%。闻松男等[14]274例房颤射频消融术后患者进行随访，与未复发组相比，复发组左心房内径显著性增大[(44.6±5.4) vs (42.8±5.8)mm，P=0.009]，但是两组的右心房内径差异无统计学意义[(43.5±5.6) vs (43.7±6.1)mm，P=0.796)]。Moon等[15]研究认为，与左右心房容积正常者相比，左右心房容积较大者房颤导管消融术后的预后相对较差，复发率也较高，其中，在阵发性房颤患者中，右房容积对预后的影响大于左房容积，而在持续性房颤患者中，左房容积对预后的影响大于右房容积。Sohns等[16]的研究表明与房颤导管消融术后复发预测因素仅有左房容积。然而Akutsu等[17]报道右房容积与左房容积一样，在房颤导管消融术后复发预测上有相同重要的意义和价值。综上，目前多数研究均证实，左房大小是预测房颤射频导管消融术后成功率的重要影响因素，而右房大小的预测价值有待进一步的研究证实。

2.4左房纤维化 心房纤维化是心房损伤及炎症的结果之一，是房颤结构重构的标志，同时被认为是房颤得以持续的基质。Oakes等[18]根据核磁共振成像(MRI)延迟增强扫描心房不同区域和电生理标测低电压区域比较，来评估房颤左房解剖重构及纤维化程度和疤痕形成，以及与房颤消融术后临床转归之间的关系。术后随访(9.6±3.7)个月，房颤复发率分别为14.0%，43.3%，75%，P=0.001，多因素统计分析，MRI延迟增强程度和左房容积均为房颤消融术后复发的预测因素，提示房颤左房纤维化程度越高，射频消融术后复发率越高。McGann等[19]对700例房颤患者进行相关研究，应用多导Lasso电极、心脏内超声定位等技术进行心房纤维化组织检测，发现左房存在广泛的纤维化，并证实左房纤维化是房颤患者射频导管消融术后房颤复发的独立预测因素。den Uijl等[20]等通过测量超声心动图衍生校准集成作为左房纤维化的替代评估，并对103例患者随访12个月，多变量分析表明，左房纤维化可用于预测射频消融术后房颤复发(P<0.001)。

2.5CHADS2和CHA2DS2-VASc评分 目前研究证实，心力衰竭、高血压、高龄和糖尿病与术后房颤复发高度相关，而房颤血栓评分CHADS2评分内容与上述因素有相同之处。Chao等[21]对238例经导管消融治疗的阵发性房颤患者随访5年，在CHADS2=3分的消融后2年无复发的患者中，63.6%在后续随访期间出现心律失常，而CHADS2=0，消融后2年无复发的患者，未来复发率仅2.7%，提示CHADS2是房颤导管消融术后房颤复发的独立预测因素。Jacobs等[22]对2 179例首次房颤消融患者进行CHADS2和CHA2DS2-VASc评分并统计分析，结果显示这两个评分都能逐步预测房颤复发、卒中、心力衰竭和5年死亡的风险，对CHADS2和CHA2DS2-VASc联合建模时，CHA2DS2-VASc评分能显著预测房颤复发(HR1.13，P=0.001)，在预测房颤复发方面CHA2DS2-VASc评分优于CHADS2评分。而王松云等[23]对93例房颤患者追踪随访12个月，探讨CHADS2和CHA2DS2-VASc对房颤消融术后复发的预测价值，结果发生CHADS2与CHA2DS2-VASc≥1时对房颤消融预后的预测价值最高，CHA2DS2-VASc与CHADS2对房颤消融预后具有同等的预测价值，为房颤术后复发的独立危险因素。

2.6体表心电图相关指标 Dabrowska-kugacka等[24]通过体表心电图评价P波持续时间(FPD)与心房电传导延迟的关系进行分析，结果提示FPD是房颤消融术后复发的独立预测因素。Blanche等[25]对122患者进行P波信号平均法预测肺静脉隔离后房颤复发的价值，结果提示FPD 140 ms可以区分出有复发倾向的患者(log-rank test，P= 0.008)，敏感性69%，特异性53%，阳性预测值45%，阴性预测值为76%，FPD >140 ms是射频消融后房颤复发的标志。Salah等[26]研究证实在标准12导联心电图上测得的FPD>125 ms、P波离散度≥40 ms和P波终末电压≤-0.04 mm/s时是阵发性房颤患者肺静脉隔离术后房颤复发的良好临床预测指标。Bahnson等[27]研究显示，体表心电图V1导联f波平均振幅诊断持续性房颤患者射频消融术后复发有一定的参考价值。

2.7炎症介质 炎症是机体大多数疾病发生发展过程中的重要病理基础及机制，研究表明炎症与房颤的发生和维持有一定的关系。Guo等[28]研究采用Cox回归分析评价中性粒细胞/淋巴细胞比率(NLR)与房颤复发的关系，平均随访(30.5±5.3)个月，结果提示术前、术后NLR比例具有显著的统计学差异，并且认为当该比例术后≥5.15时，房颤复发可能增加。Im等[29]研究了499例行射频消融术的房颤患者，平均随访(25.2±14.5)个月，结果显示NLR水平(P=0.047)是早期复发的独立预测因素，进一步多因素分析发现，消融时间(P=0.004)和术后1天NLR水平(P=0.047)是早期复发的独立预测因素。吴钢等[30]连续入组100例行导管消融术的房颤患者，术前测定患者血浆转化生长因子(TGF)-β1水平，术后平均随访12个月，共30例复发，比较得出阵发性及持续性房颤患者所在的复发组，其TGF-β1水平均高于未复发组，经统计发现术前血浆TGF-β1水平与房颤消融术后复发有关(OR=1.17，95%CI: 1.05～1.31,P=0.004)。Wu等[31]对房颤消融术后复发组与未复发组患者的TGF-β1水平进行统计分析，发现TGF-β1是房颤术后复发的独立预测因素[(34.63±11.98 )ng/mL vs ( 27.33±9.81)ng/mL,P= 0.026]，且其预测作用大于左房前后径。

2.8睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) Chilukuri等[32]入选210例诊断为OSAS的房颤患者，分为高危和低危2组，并均接受房颤导管消融治疗，经过(25±12)个月的随访，高危组和低危组中分别有85%、70%的患者达到临床成功，经多变量分析提示房颤合并OSAS是预测房颤导管消融术后复发的独立因素。然而Tang等[33]通过研究发现，OSAS患者同普通患者房颤导管消融术后复发率无显著差别，仔细分析该实验发现，该实验主要局限于阵发性房颤患者，其次该实验对房颤术后复发的定义是根据普通心电图、24 h Holter而筛选的，可能忽略了部分无症状性房颤的复发，推测实验数据可能存在入选偏倚。程杰龙等[34]通过纳入7项研究共3763例房颤患者进行Meta分析，评价持续气道正压(CPAP)通气治疗OSAS对房颤射频消融术后疗效的影响，结果显示，对于合并OSAS的房颤患者，接受CPAP治疗的射频消融术后复发率低于未给予CPAP治疗的患者(23.6% vs 37.5%，RR=0.62，95%CI:0.45～0.84，P=0.002)，另外，合并OSAS的房颤患者若不给予CPAP治疗，则其射频消融术后的房颤复发率明显高于未合并OSAS的房颤患(35.2% vs 21.6%，RR=1.61，95%CI:1.37～1.89，P<0.00001)。

2.9代谢综合征 Lin等[35]研究显示，代谢综合征(MS)是预测房颤导管消融复发的独立危险因素。Chang等[36]报道，合并MS的房颤患者导管消融术后复发率较无MS患者显著性增高( 55% vs 24%，P<0.001)，MS者有更高的源于肺静脉以外的房颤复发率( 45% vs 20%，P= 0.037)。廉诚等[37]将107例纳入研究，MS组34例，非MS组73例。与非MS组比较，MS组在男性比例、冠心病、高血压病、高脂血症、服药史的比例等均显著高于非MS组；MS组左房前后径及持续性房颤比例显著大于非MS组。随访( 12±5)个月，共有24例( 22.4% )复发。MS组患者共有12例(35.2% ) 复发，显著高于非MS组6.4%(P=0.004)，多因素分析发现MS是影响房颤复发的独立危险因素(危险比=1.28，P=0.021)。

2.10其他方面 除以上因素影响房颤射频消融后发复发之外，研究表明[38-39]，心脏局部微环境，如心脏表面脂肪组织，左室舒张功能失调、心肌结构异常、血浆同型半胱氨酸水平、肾功能异常、胃食管返流病、炎症介质、心理情绪等与房颤的发生、维持及疾病进展密切相关，并对预测房颤导管消融术后复发有一定的参考意义。但目前来讲，由于房颤复发的确切发病机制尚不清楚，部分研究较多的复发因素尚有不同的研究结论，另外，诸如缺氧、合并肺部疾病、居住海拔、民族体质特征等等因素的作用尚不清楚，需要进一步研究证实其相关性。