张胜超 秦 宣 陈 浩 徐正浪

(复旦大学附属中山医院青浦分院胸外科 ， 上海 201700 )

血胸是胸部外伤后常见的并发症，既往我科采用硅胶管行胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽液治疗。我科2017年12月以来对外伤性血胸采用猪尾巴导管引流，疗效满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组48例患者，男性36例，女性12例；年龄21-78岁，平均43.5岁。致伤原因：车祸30例，高处坠落伤8例，摔伤10例。所有患者均为闭合性胸部损伤，均有肋骨骨折，合并颅脑外伤2 例，四肢骨折3例，腹部外伤1例，肺挫伤5例。单侧胸腔积液45例，双侧胸腔积液3例。置管时间为伤后3-12天。所有患者置管引流前均经胸部CT检查明确胸腔积液，并经胸腔超声定位。

2 方法：选择深圳市库珀科技发展有限公司生产的1次性使引流导管及附件(猪尾巴导管)，规格型号DC-0825。患者取坐位 ，常规B超定位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉 ，以B超定位点为穿刺点置入带针的猪尾巴导管，拔除钢针后，用连接管把猪尾巴导管与引流袋相连，用无菌外科敷贴固定猪尾巴导管。

3 结果：48例患者均1次置管成功，置管时间：伤后3-12天，引流时间：2-7天，平均4.7天。引流量420-1200ml，早期1-2天引流液为血性液体，之后变为淡血性液体，最后为淡黄色液体。48例患者引流期间置管处无明显疼痛，无导管脱出现象，有3例出现引流不畅，1例为猪尾巴导管与引流袋的连接管被条索状纤维脱落物堵塞、2例为猪尾巴导管与连接管的接头处被条索状纤维脱落物堵塞，予冲洗连接管、除去接头处的条索状纤维脱落物后引流通畅，其余均引流通畅。引流液持续为淡黄色液体1天左右，即拔除导管，拔管后1天复查胸部CT显示15例无胸腔积液、33例有很少量胸腔积液，胸腔B超均无胸水定位。随访1-2个月，最后1张门诊胸部CT显示48例患者胸腔积液均完全吸收。

讨 论

胸膜腔积血称为血胸。胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心血管出血。当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸[1]。本组48例患者均为闭合性胸部损伤，急诊CT无胸腔积液或只有少量胸腔积液，观察患者临床表现：血压、心率、有无胸闷等，在呼吸循环稳定的情况下，患者伤后3天以上复查胸部CT发现胸腔积液增多，B超定位下采用猪尾巴导管引流，并根据引流液颜色证实为血胸，无凝固性血胸和进行性血胸。以往我科采用胸腔穿刺抽液，由于液体和胸腔的特点，胸腔穿刺不能抽到最低点的积液。另外胸腔穿刺抽液在创伤不稳定时，积液抽取后胸腔积液仍会再次增多。有时需要反复多次穿刺抽液，增加病人痛苦。随着胸水量的减少，肺复张后胸穿针头易刺伤肺而诱发气胸、血胸等并发症[2]。胸腔穿刺抽液也不利于积血的及时引流。引流及时排出积血，可促进肺膨胀。吴杰等研究[3]认为早期胸水引流可减少肺不张的发生，改善呼吸功能。常规的胸腔闭式引流管为硅胶管，管径较粗，需要切开皮肤2-4cm并分离肋间肌，创伤大，愈合慢，感染及气胸发生几率高[4]。置管后需缝线固定胸管,病人常感置管处疼痛，拔管后留有疤痕。粗胸管置管位置在腋中线或腋后线第6-8肋间隙，胸管的位置不管是在坐位或平卧位，都不在胸腔积液的最低点，故而引流不十分彻底[5]。猪尾巴导管是在深静脉导管的基础上改进而成的，其前端卷曲呈猪尾巴状，故名猪尾巴导管。导管尖端卷曲有效的避免引流管开口端吸附在胸膜或肺组织上。并能防止导管脱落，能有效减少组织黏附，且引流侧孔位于尖端卷曲内侧，可避免堵塞[6]。猪尾巴导管管径小、软、弹性好，用带针的猪尾巴导管操作更简单。猪尾巴导管置管位置可根据胸腔积液具体位置而定，一般放在胸背部，坐位时在B超定位下可尽可能放置于胸腔积液最低点，在平卧位时也在胸腔积液最低点，能起到充分引流，减少积液残留。置管后患者均无明显疼痛，且不需要缝线固定，本组48例患者置管后用外科敷料固定，未见有导管脱出，拔管后均无疤痕。猪尾巴导管连接引流袋，便于患者携带，不影响患者活动。猪尾巴导管管径小担心导管堵塞，但本组未见猪尾巴导管堵塞。本组发生引流不畅的3例，1例为猪尾巴导管与引流袋的连接管被条索状纤维脱落物堵塞、2例为猪尾巴导管与连接管的接头处被条索状纤维脱落物堵塞。我们体会一旦出现引流不畅，先检查连接处，去除连接处堵塞物后一般引流都能恢复引流通畅。再从远端向近端排除(引流袋-连接管-猪尾巴导管)，如排除到最后怀疑猪尾巴导管堵塞，建议用50ml针筒连接猪尾巴导管用力抽空，不建议冲洗，因为猪尾巴导管尖端及侧孔很小，冲洗到猪尾巴导管尖端堵塞物更不容易排出。我们拔除猪尾巴导管的指征，主要看引流液的颜色，而不是考虑引流液的量，引流液持续为淡黄色液体1天左右，即拔除导管。我们认为引流液为淡黄色表明胸腔内已无出血，创情已稳定。淡黄色液体产生多少与个体差异、低蛋白血症、导管刺激等因素有关。本组48例拔管1天后复查胸部CT发现有33例患者有少量胸腔积液残留，门诊复查发现均无胸腔积液，表明即使残留淡黄色胸腔积液，机体会自行吸收。根据引流颜色拔除猪尾巴导管作为治疗外伤性血胸的拔管指标安全可行。如创伤早期的胸腔积液，特别是伤后24小时内急诊CT发现大量胸腔积液，我们还是主张用粗胸管尽快引流胸液，否则可能造成血胸凝固，且早期血胸行闭式引流后需观察胸液情况，若观察为进行性血胸，则需早期手术治疗。

总之，我们体会猪尾巴导管引流治疗外伤性血胸，患者痛苦小，操作简单，引流效果好，值得临床推广。但对于急性期大量血胸患者，不主张使用该导管引流。