桑士仿 葛庆生 徐鹏程

作者单位： 237005 安徽医科大学附属六安医院(安徽省六安市人民医院)泌尿外科

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)以微创、高效等优势已逐渐取代开放手术，尤其对于结石负荷较大、需要重复治疗的复杂性上尿路结石，PCNL常为首选治疗方案[1]。但PCNL术后少数患者会发生迟发性出血，如不能正确及时处理可至严重后果。当前对于PCNL术后迟发性出血的治疗尚有争议，有学者[2]主张尽可能采用保守治疗，但更多的观点趋向于积极的介入栓塞[3-4]。本研究对安徽医科大学附属六安医院采用综合保守治疗的36例PCNL术后迟发性出血患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨综合保守治疗PCNL术后迟发性出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年12月至2017年9月安徽医科大学附属六安医院1 490例行PCNL术后发生迟发性出血的36例患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性19例，女性17例；年龄24～79岁，平均(53.07±9.16)岁。右肾结石15例，左肾结石9例，双肾结石5例，输尿管上段结石1例，肾结石合并输尿管结石6例；结石直径1.0～4.5 cm。24例为多发性肾结石或肾脏铸型结石。合并肾积水34例，轻度肾积水25例，中度和重度肾积水9例；1例右肾结石伴有双侧重复肾。合并尿路感染11例，25例术前曾行1～5次体外冲击波碎石(ESWL)。36例PCNL中左侧14例，右侧22例。术中均采用B超定位，建立16～24F皮肾通道，采用EMS三代气压弹道碎石机或钬激光碎石。36例患者手术均顺利完成，术中均无大出血。术后2～13 d发生迟发性出血。其中30例为术后尚未出院患者，表现为明显肉眼血尿、患侧腰腹部疼痛、肾造瘘管引流血性尿液等；6例已出院患者，表现为与活动有关的反复大量血尿。出现休克症状4例(11.11%)，发热5例(13.89%)，最高体温39.8℃，血常规：WBC 4.5～20.1×109/L。与术前血常规比较，RBC下降0.8～2.1×1012/L，Hb下降15～63 g/L，红细胞比容(red blood cell specific volume，HCT)下降6%～14%。

1.2 治疗方法 嘱患者绝对卧床休息，常规应用酚磺乙胺(芜湖康奇)或蛇毒血凝酶(合肥兆科)等止血药物，夹闭肾造瘘管，如导尿管引流不畅可插入三腔导尿管持续膀胱冲洗。如经上述单纯保守治疗血尿无好转，则综合分析判断出血原因，并给予相应处理，具体如下：①结合术后尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)和肾造瘘管壁刻度判断造瘘管的深浅度，如KUB提示造瘘管远端在肾内明显迂曲甚至弯折，肾造瘘管放置过深，可将肾造瘘管逐次向外退出少许，一般每次向外退出1～2 cm，以调整造瘘管的深度和位置。②对于肾脏铸型结石或多发性结石、术中碎石时间>1 h、Hb下降程度<40 g/L、尤其术前尿常规提示尿路感染，推测出血原因为碎石过程中损伤肾盂肾盏黏膜所致者，可经肾造瘘管注入0.04%去甲肾上腺素10 mL。③对于已拔出肾造瘘管、出院后反复发生与活动有关的严重肉眼血尿的患者，如KUB检查提示双J管末端轮廓不在肾盂范围内且呈非自然卷曲状态，判断为双J管顶端摩擦损伤肾盏黏膜致出血，膀胱镜下提前取出双J管。本次研究共6例患者提前取出双J管。④在上述综合保守治疗的同时，密切观察患者生命体征和血尿程度的变化。⑤对综合保守治疗无效者行超选择性肾动脉栓塞治疗。⑥对于血常规和尿常规检查提示感染者，根据血培养和尿液细菌培养及药敏试验结果指导抗菌药物应用。⑦如血常规提示Hb下降明显，具备输血指征时给予输注悬浮红细胞，改善贫血。

1.3 随访 患者均通过门诊随访，出院后每3～6个月复查尿常规和B超，明确是否存在血尿，必要时行静脉尿路造影、CT等检查，观察肾脏形态、并排除结石复发可能。

2 结果

33例患者经综合保守治疗痊愈，其中6例(16.67%)经卧床休息、夹闭肾造瘘管、应用止血药物等单纯保守治疗后血尿缓解。13例(36.11%)将肾造瘘管向外依次退出2～5 cm后血尿缓解，8例(22.22%)经肾造瘘管注入去甲肾上腺素后血尿渐消失，6例(16.67%)出院后发生迟发性出血的患者取出双J管后血尿缓解。综合保守治疗成功率为91.67%。3例(8.33%)经综合保守治疗无效后行超选择性肾动脉栓塞治愈。5例(13.89%)因Hb下降明显，具备输血指征，输悬浮红细胞2～4单位。36例患者均恢复良好，无肾切除及开放手术病例。36例均获得随访，随访时间3～32个月，均再无血尿，患侧肾脏形态均正常。

3 讨论

PCNL在上尿路结石的治疗中具有不可替代的价值。但PCNL的风险和并发症也不容小觑。有文献[5]报道，PCNL术后迟发性出血的发生率为1%～1.5%，需要输血者占其中的5.5%～12.3%。本组36例迟发性出血病例占同期1490例PCNL患者总数的2.4%，需要输血者占本组病例的13.89%，均高于上述文献报道。目前研究[6]认为，PCNL术后5～7 d发生迟发性出血相对集中,本组病例近半数迟发性出血发生在术后2～4 d，这种差异可能与本组病例数量较少有关。

PCNL术后迟发性出血的原因较多，结合本组36例诊治经验，总结如下：①术中损伤肾脏血管分支。PCNL术中穿刺和扩张可损伤小动脉血管壁致血肿，血肿周围机化可形成假性动脉瘤；如相邻的动静脉分支同时损伤可致动静脉瘘，假性动脉瘤和动静脉瘘是PCNL术后迟发性出血的重要原因之一[7]。Brodel线为肾脏的相对无血管区，经Brodel线的中下盏径路穿刺扩张相对安全，穿刺时尽量垂直于肾表面，经肾盏穹隆部进入集合系统，避开肾柱,可减少血管损伤。有学者研究[8]表明，PCNL术中皮肾通道的直径和数量是影响术后迟发性出血的因素之一。本组有14例采用24F标准通道，22例采用16～20F微造瘘，3例最终需要介入治疗的病例均采用24F标准通道，故如非必须，尽可能采用小通道碎石。但有国外学者的研究[7]表明，采用微造瘘或标准通道与PCNL术后迟发性出血并无相关性。②肾造瘘管放置过深或双J管位置不当。如肾造瘘管放置过深，可致造瘘管末端顶在肾盂肾盏黏膜上，术后轻微的活动即可造成肾盂肾盏黏膜的损伤从而引发血尿。如术中将双J管末端置于肾盏内，则其末端的J形弯曲紧贴在肾盏黏膜上，当存在炎症基础或术中碎石已致肾盂肾盏黏膜弥漫性损伤，则术后更易诱发出血。本组有13例在将肾造瘘管向外逐次拔出2～5 cm后血尿缓解，6例提前取出双J管后血尿消失，故对于因肾造瘘管放置过深或双J管位置不当所致的术后迟发性出血应有足够的重视。笔者推荐在放置造瘘管前用输尿管镜测量肾盂至剥皮鞘末端的长度，从而为准确把握肾造瘘管的深度提供依据；另外，尽量采用质地柔软弹性好、组织反应性小的硅胶管做为肾造瘘管，可减少术后出血风险。双J管的末端应自然盘曲在肾盂内，尽量不要放置于肾盏，避免其顶端损伤肾盏黏膜引起出血。③术后过度活动是患者PCNL术后迟发性出血的重要诱因，过度活动可增加腹压从而致创面已形成的血痂脱落。本组36例中有20例为术后过度活动或用力排便后出现迟发性出血。术后应注意卧床休息，必要时应用通便药物，以防便秘。④合并感染。研究[9]证实，感染是PCNL术后迟发性出血的重要诱因。处于炎症状态时肾内组织充血水肿、黏膜脆弱易损伤，碎石过程中极易造成集合系统的破损，甚至损伤肾实质致撕裂穿孔。本组有11例术前合并尿路感染。术前应根据细菌培养和药敏试验积极选用敏感抗菌药物，如术中见尿液浑浊，则仅置管引流或行肾穿刺造瘘，择期碎石[10]。⑤过早拔出肾造瘘管。PCNL术后留置的肾造瘘管有引流和压迫止血的作用，过早拔出肾造瘘管可因通道内的压迫因素解除而诱发出血，尤其肾重度积水时，因肾实质变薄弹性较差，造瘘管拔出后肾实质回缩慢，一旦通道内出血则自限性止血较难。本组有1例肾盂结石伴肾脏重度积水，PCNL术后第4天拔出肾造瘘管后即从伤口涌出大量新鲜出血，伴肉眼血尿，经卧床休息、止血药物治疗后好转。⑥碎石工具的选择不当。气压弹道、超声、钬激光等为PCNL术中常用的碎石工具，各有优劣，对于某些复杂性结石，单用任一种碎石工具均有可能延长手术时间、增加手术风险。本组所有病例均采用单一碎石工具。手术者应灵活选择，必要时多种碎石工具配合使用，扬长避短，提高效率。碎石过程中操作切忌粗暴，以减少损伤，降低术后出血风险。⑦此外，PCNL术后迟发性出血与结石负荷、ESWL治疗后、总肾功能、凝血功能障碍以及合并糖尿病等有关[11-12]。

PCNL术后一旦发生迟发性出血，应根据Hb下降速度大致判断出血原因为渗血抑或血管损伤性出血，给予及时处理，笔者推荐根据具体病情采取综合保守治疗。本组36例迟发性出血患者共有33例患者经综合保守治疗痊愈，成功率达91.67%。由于本研究病例数量有限，故结论难免有一定的局限性，关于综合保守治疗在PCNL术后迟发性出血治疗中的地位尚需更多的临床研究去评判。对于经综合保守治疗无效者，首选肾动脉造影明确出血部位，同时行超选择性肾动脉栓塞，可有效止血，最大限度保留肾单位，避免了开放手术或肾切除[13]。

总之，PCNL术后迟发性出血原因较复杂，与患者自身因素、术中操作、术后管理等都可能有关，应结合具体病情分析判断。积极预防意义重大，需要医患双方共同参与。在治疗方面，不应盲目的采取介入栓塞，多数患者可通过综合保守治疗痊愈，从而避免了有创治疗，节约了医疗资源。如经综合保守治疗无效，则采用超选择性肾动脉栓塞止血。