赵超群，王亚佟，邵林海

良性前列腺增生症(BPH)是多发于老年男性的一种泌尿系统疾病，随年龄增长其发病率也随之增加。经尿道前列腺电切除术(TURP)具有创伤小、恢复快、远期疗效好、并发症少等优势，是手术治疗BPH的“金标准”[1]。由于前列腺血液供应十分丰富，手术创伤易导致出血，影响视野，术中需反复止血并冲洗，而手术时间过长、电凝止血次数过多、止血不彻底可造成尿道损伤、电切综合征和术后出血等并发症，对患者身体健康有不良影响[2]。为减轻TURP术中及术后出血，临床上多采取术前用药预防。非那雄胺是5α还原酶抑制剂，不仅能通过激素机制使前列腺体积缩小改善临床症状，还能减少血流、预防术中及术后出血[3]。本研究旨在探讨术前应用非那雄胺或苯甲酸雌二醇对预防TURP患者术中及术后出血的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月—2018年1月我院行TURP的96例 BPH患者的临床资料。①纳入标准：年龄55～80岁；符合BPH诊断标准[4]；前列腺Ⅱ度增大以上，前列腺体积40～90 ml；符合BPH手术治疗指征；术后病理证实均为BPH；经医院医学伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。②排除标准：对治疗药物过敏或不能坚持用药者；合并出血倾向或凝血功能障碍者；合并重要脏器或内分泌疾病者；合并精神疾病或认知功能障碍者；术前服用影响凝血功能药物者；服用其他治疗良性前列腺增生药物者；合并前列腺炎症或肿瘤者。根据术前用药情况将患者分为非那雄胺组、苯甲酸雌二醇组和空白对照组，每组32例。其中非那雄胺组年龄(65.74±8.82)岁，前列腺体积(62.34±7.16)ml，切除前列腺重量(25.86±4.17)g，国际前列腺症状(IPSS)评分(25.48±4.89)分，最大尿流率(5.69±1.03)ml/s；苯甲酸雌二醇组年龄(66.81±8.17)岁，前列腺体积(63.19±6.75)ml，切除前列腺重量(24.92±4.06)g，IPSS评分(24.78±4.63)分，最大尿流率(5.46±0.98)ml/s；空白对照组的年龄(65.13±8.41)岁，前列腺体积(63.69±7.02)ml，切除前列腺重量(24.18±4.36)g，IPSS评分(24.89±4.48)分，最大尿流率(5.16±0.93)ml/s。3组的年龄、前列腺体积、切除前列腺重量、IPSS评分和最大尿流率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 非那雄胺组术前予以非那雄胺片(天方药业有限公司，国药准字：H20030951)5 mg口服，1/d；苯甲酸雌二醇组术前予以苯甲酸雌二醇注射液(河南科伦药业有限公司，国药准字：H41021503)4 mg肌注，1/d；空白对照组术前未给予任何处理。非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组均于术前用药5 d。3组均由同一资深医生进行TURP操作，患者行持续硬膜外麻醉，取截石位；使用日本Olympus电切镜，电切功率100～120 W，电凝功率80～100 W；用5%葡萄糖溶液持续低压灌洗；置入电切镜，观察前列腺增生程度，了解增生侧叶与精阜的关系；以侧叶增生为主患者从1点或11点处开始切除，以中叶增生为主患者先行5～7点处切除，最后切除精阜旁区。术毕确认排尿通畅，彻底止血；术后放置三腔气囊尿管持续冲洗。

1.3观察指标及检测方法

1.3.1手术指标：记录3组手术时间、术中冲洗液量、术中出血量、术后冲洗时间、术后冲洗液量、术后出血量等指标。出血量(ml)=冲洗液中的血红蛋白浓度(g/L)×收集的冲洗液量(ml)/术前血红蛋白浓度(g/L)。

1.3.2出血情况：出血指数=出血总量(ml)/手术切除前列腺重量(g)，出血强度=出血总量(ml)/手术时间(min)。

1.3.3术后镜下血尿转阴情况：记录3组术后4、5、6周镜下血尿转阴率和镜下血尿转阴时间。

1.3.4免疫组织化学检测：术后选取适合的前列腺组织制成标本，经10%福尔马林固定，作石蜡切片，行CD34、B淋巴细胞瘤-2基因(bcl-2)、增殖细胞核抗原(PCNA)、血管内皮生长因子(VEGF)的免疫组织化学染色。用免疫组织化学SP法检测前列腺组织微血管密度(MVD)；测定bcl-2、PCNA、VEGF着色阳性细胞面积。

1.3.5不良反应：记录用药组不良反应发生情况。

2 结果

2.1手术指标比较 非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组手术时间、术后冲洗时间均短于空白对照组，术中冲洗液量、术中出血量、术后冲洗液量、术后出血量均低于空白对照组(P<0.05)；但非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组良性前列腺增生症患者手术指标比较

2.2出血指数和出血强度比较 非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组出血指数和出血强度均低于空白对照组(P<0.05)；但非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3术后镜下血尿转阴情况比较 非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组术后4、5、6周镜下血尿转阴率均高于空白对照组，镜下血尿转阴时间短于空白对照组(P<0.05)；但非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4免疫组织化学检测结果比较 非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组MVD水平均低于空白对照组，bcl-2、PCNA、VEGF阳性细胞面积均小于空白对照组(P<0.05)；但非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 3组良性前列腺增生症患者出血指数和出血强度比较

表3 3组良性前列腺增生症患者术后镜下血尿转阴情况比较

表4 3组良性前列腺增生症患者免疫组织化学检测结果比较

2.5不良反应比较 非那雄胺组出现皮疹3例，不良反应发生率为9.38%，苯甲酸雌二醇组出现皮疹2例、恶心1例、头痛1例，不良反应发生率为12.50%；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

BPH主要表现为前列腺症状、前列腺组织增生、膀胱出口梗阻，3种症状可单独存在也可交错在一起，该病的治疗原则是减轻、解除梗阻，保护膀胱和肾功能。TURP是治疗BPH的“金标准”，但手术造成的术中、术后出血以及止血效果不佳均能导致严重并发症，危害患者生命健康。因此，如何预防和控制TURP手术出血，提高手术安全性是临床研究的重要课题。

相关研究表明，前列腺的生长发育和良性增生依赖于二氢睾酮(DHT)的激素作用，而非那雄胺作为一种特异性Ⅱ型5α-还原酶抑制剂，可抑制外周睾酮向DHT转化，降低血液、前列腺、皮肤等组织中DHT水平，达到抑制前列腺增生、改善梗阻症状的效果[5-7]。BPH患者TURP术前应用非那雄胺可使增生的前列腺体积缩小，组织血流减少，因而手术出血明显减少，手术时间缩短，围手术期所需冲洗液也随之减少[8-9]。本研究结果显示，非那雄胺组手术时间、术后冲洗时间均短于空白对照组，术中冲洗液量、术中出血量、术后冲洗液量、术后出血量、出血指数、出血强度均低于空白对照组，术后4、5、6周镜下血尿转阴率均高于空白对照组，镜下血尿转阴时间短于空白对照组。证实术前应用非那雄胺对TURP术中及术后出血有良好的预防效果，但该药物价格较为昂贵，在基层医院推广使用有一定难度。

苯甲酸雌二醇是雌二醇的衍生物，可与细胞膜和胞质内雌激素受体结合，触发下丘脑-垂体前叶的负反馈调节抑制睾酮合成和分泌，进而降低前列腺、血液等组织内DHT含量[10]。TURP患者术前应用苯甲酸雌二醇可减少前列腺组织血流量，使腺体内充血减少、水肿减轻，腺体缩小变硬使得手术时间明显缩短，且术中出血明显减少[11]。本研究中，苯甲酸雌二醇组术中术后出血量、出血强度、出血指数均显著低于空白对照组，术后4、5、6周镜下血尿转阴情况均优于空白对照组，证实了苯甲酸雌二醇确有减少TURP手术出血量的效果。而本研究发现非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组上述指标比较无显著差异，也无严重并发症发生，说明苯甲酸雌二醇与非那雄胺有等效的预防TURP手术出血效果。由于该药物价格低廉，更适宜在基层医院推广应用。

bcl-2是代表性抑制凋亡基因，PCNA存在于正常增殖细胞中，其阳性表达减少说明前列腺增长被抑制，提示预后良好[12-13]。CD34可与微血管内皮细胞结合，促进内皮分裂和血管生长，在新生血管中表达更明显，检测其表达可准确反映MVD水平，而VEGF是血管形成所必需的生长因子[14-15]，两者水平降低提示血管生成被抑制。本研究结果显示，非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组MVD水平均低于空白对照组，bcl-2、PCNA、VEGF阳性细胞面积均小于空白对照组，但非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组比较差异均无统计学意义。提示非那雄胺和苯甲酸雌二醇能够减少前列腺组织微血管的生成，对TURP术中及术后出血有较好的预防效果。本研究还发现，非那雄胺组和苯甲酸雌二醇组不良反应发生率比较无差异，表明两种药物的安全性均较高。

综上所述，术前应用非那雄胺或苯甲酸雌二醇均可有效减少TURP患者术中及术后出血量，促进术后血尿转阴，抑制前列腺组织微血管生成。且两种药物预防手术出血的效果相当，不良反应较轻微。