罗海燕，唐文君，林 玲

结合既往文献报道可知，在椎管内麻醉下行下肢骨折手术患者术后常见的并发症为认知功能障碍和应激反应[1-2]。其中术后认知功能障碍属于中枢神经系统并发症，主要表现为语言交流、精神集中以及识别等功能受损，对患者术后的恢复以及生活质量均可造成一定的负面影响[3]。而应激反应的发生可引起患者血压改变，从而导致代谢障碍、心功能衰竭及心律失常的发生[4-5]。尤其对于老年人，可严重危及生命安全，故术后保护认知功能以及控制应激反应是临床上对老年下肢骨折患者的研究热点[6]。本文通过回顾性分析老年下肢骨折患者的临床资料，旨在探讨右美托咪定对老年椎管内麻醉下肢骨折手术患者认知功能和应激反应的影响，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月—2017年5月我院收治的128例老年下肢骨折患者作为研究对象。①纳入标准：均符合临床下肢骨折明确诊断标准[7]；年龄≥60岁；均符合临床下肢骨折手术指征；本研究经医院伦理委员会批准；患者及家属均知情同意并签署知情同意书。②排除标准：存在严重肝肾功能障碍或其他系统严重疾病者；存在恶性肿瘤者；存在手术禁忌证者；入院前存在认知功能障碍或感染者；临床资料不完整者。根据用药不同将患者分为对照组60例和观察组68例。两组的性别、年龄、美国麻醉医师学会(ASA)分级、受伤原因、合并疾病和手术类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组老年下肢骨折患者的一般临床资料比较(例)

1.2方法 回顾性分析纳入本研究128例老年下肢骨折患者的临床资料，所有患者均在椎管内麻醉下行手术治疗，且手术要求及麻醉诱导相关药物一致。两组均给予腰硬联合麻醉，于麻醉前30 min肌肉注射东莨菪碱0.3 mg，吗啡0.1 mg/kg，进入手术室后面罩吸氧，行心率、脉搏血氧饱和度以及常规心电图监测。取侧卧位，将患者L2～3椎间隙作为硬膜外穿刺点，麻醉用药为0.5%布比卡因1 ml，于硬膜外腔向上置管术中备用，麻醉平面控制在T6以下。对照组在切皮前予以丙泊酚(Fresenius Kabi AB，国药准字：J20080023)1.0 mg/kg静脉滴注，滴注1 min后进行泵注，速度为2.0 mg/(kg·h)；观察组在同一时间给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20130093)0.5 μg/kg泵注，10 min内泵注完毕，然后维持剂量为0.4 μg/(kg·h)持续泵注。

1.3观察指标 比较两组术前(T1)、用药后30 min(T2)、用药后60 min(T3)以及术毕(T4)的去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)和皮质醇(Cor)水平以及术前1 d(T5)、术后2 h(T6)及术后24 h(T7)的认知功能状况，观察两组认知功能障碍和不良反应的发生率。检测方法：所有患者于空腹状态下抽取静脉血液5 ml，3000 r/min离心10 min后分离血清，并置于-70℃的冰箱中贮存以待检测。采用高效液相色谱法检测NE和E水平；采用放射免疫法检测Cor水平。认知功能采用简易精神状态量表(MMSE)进行评定，该量表总分为30分，评分越高表明认知功能越好[8]。MMSE评分≥27分为认知功能正常，评分<27分为认知功能障碍。

2 结果

2.1不同时间应激反应相关指标比较 T1和T2时，两组的NE、E和Cor水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T3和T4时，两组的NE、E和Cor水平均高于T1时，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2不同时间MMSE评分比较 T5时，两组的MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。T6和T7时，两组的MMSE评分均低于T5时，但观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3认知功能障碍及不良反应情况 观察组的认知功能障碍发生率及不良反应总发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 两组老年下肢骨折患者不同时间应激反应相关指标比较

表3 两组老年下肢骨折患者不同时间简易精神状态量表评分比较分)

3 讨论

老年人随着年龄的增长及机体功能的退化，在正常的生理状态下交感神经也可处于一定的慢性激活状况[9]。随着交感神经的兴奋，机体心血管系统的结构和功能均可发生一定的改变，从而导致各种应激反应的发生，而过度的应激反应能导致全身各系统炎性反应，严重者可引起多器官功能衰竭进而危及生命安全[10-11]。而对于老年手术患者而言，手术过程中的创伤和药物作用可进一步刺激交感神经而导致应激反应，故发生多种并发疾病的可能性更大[12]。此外，老年患者在手术过程中产生的一系列物质可进入中枢神经系统造成损伤而影响脑部功能，最常见的是认知功能障碍，严重影响患者的术后恢复。故有效保护认知功能和降低应激反应的发生是改善老年手术患者预后的关键措施[13-14]。

表4 两组老年下肢骨折患者术后认知功能障碍及不良反应发生情况[例(%)]

本组研究结果显示，在椎管内麻醉下行下肢骨折手术的老年患者术中及术后的NE、E和Cor水平较术前显著升高，而MMSE评分也显著降低，符合既往研究报道[15]。本研究结果还显示，采用右美托咪定治疗患者的NE、E和Cor水平较采用丙泊酚治疗患者上升程度小，MMSE评分下降程度也小。提示较丙泊酚而言，右美托咪定更有利于保护患者认知功能和降低应激反应。右美托咪定是临床应用较为广泛的一种麻醉辅助药物，属于α2肾上腺受体激动剂，主要具有抗焦虑、镇静及减轻气管插管造成的血流动力学紊乱等效果，而在本研究中的临床效果考虑可能与抗交感神经的作用机制有关[16-18]。分析以往研究可知，血清NE和E在机体中的表达水平与机体交感-肾上腺髓质系统兴奋性强弱有着密不可分的关系，随着其表达水平的上升，该神经系统兴奋性增强可使机体发生较重的应激反应[19-20]。而本研究显示，采用右美托咪定治疗患者的NE和E水平上升受到抑制，即进一步抑制了交感神经系统的兴奋性而降低了应激反应。而Cor主要由肾上腺皮质束状带分泌[21]，是临床上评价机体应激反应严重程度的重要指标，具有较高的敏感度和特异性[22-23]。随着Cor水平的上升，患者机体应激反应也越发严重，故控制Cor是抑制应激反应的有效措施[24-25]。除此之外，本组研究结果还显示，采用右美托咪定治疗患者的术后认知功能障碍和不良反应总发生率均显著低于丙泊酚治疗患者，由此也证实了右美托咪定不但保护老年手术患者的认知功能，且具有一定的安全性。

综上所述，右美托咪定可降低老年椎管内麻醉下肢骨折手术患者的应激反应，有保护认知功能的作用，且具有一定的安全性，可作为临床上麻醉辅助药物的首选。