彭燕，刘锫，陈奇

(垫江县人民医院消化内科，重庆 408300)

消化性溃疡是临床常见的消化系统疾病，是胃酸、胃蛋白酶等侵犯胃黏膜所致的黏膜表层破溃、糜烂。消化性溃疡可引起腹胀、腹痛、嗳气等症状，如不及时治疗可引起消化道出血，甚至危及生命[1]。引起消化性溃疡的原因比较复杂，幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)感染、不良饮食习惯、长期精神抑郁等均可导致消化性溃疡[2]。目前临床西医一般采用抗生素、质子泵抑制剂等治疗，但由于抗生素滥用的现状十分严峻，疗效越来越不理想[3]。

中医学理论认为，消化性溃疡属于“胸胁疼痛”、“痞满”等范畴，其发生与肝胃不和、肝郁气滞有关。通过柴胡疏肝散治疗可达到疏肝理气、行气解郁之目的[4]。本研究考察了柴胡舒肝散联合雷贝拉唑治疗老年消化性溃疡的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取垫江县人民医院消化内科老年消化性溃疡患者126例为研究对象，其中男性80例，女性 46例，年龄60～78(69.2±9.3)岁，病程1～12(6.82±2.13)年。纳入标准：(1)符合《实用内科学》[5]中关于消化性溃疡的诊断标准及《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见》[6]中关于肝胃不和型消化性溃疡的诊断标准；(2)C14呼气试验检测Hp呈阳性；(3)治疗前2周内未接受其他治疗。排除标准：(1)已发生出血、穿孔；(2)合并心、肺、肝、肾功能不全；(3)腺体重度肠化生、胃癌、胃泌素瘤；(4)免疫功能异常；(5)过敏体质。按照随机数字表法分成2组：对照组和观察组，每组63例。本研究方案获得本院伦理委员会批准后实施，患者入组前均签署了知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者给予以雷贝拉唑为主的三联治疗。口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊(济川药业集团有限公司，规格10 mg，国药准字H20040916)20 mg/d，晨起顿服；盐酸左氧氟沙星胶囊(常州兰陵制药有限公司，规格0.2 g，国药准字H20055334)0.2 g/次，2次/d；阿莫西林胶囊(珠海联邦制药股份有限公司，规格0.5 g，国药准字H20003263)0.5 g/次，3次/d。抗生素使用1周后停药，继续口服雷贝拉唑3周。

观察组患者在以上基础上辅以柴胡舒肝散治疗。柴胡舒肝散基本方包括：柴胡10 g、陈皮6 g、川芎6 g、香附10 g、枳壳6 g、白芍10 g、甘草3 g。肝火旺盛者加炒栀子、川楝子；阳虚者加高良姜、肉桂；阴虚者加石斛、沙参；吞酸者加瓦楞子、乌贼骨。1剂/d，加水煎煮2次，早晚温服。连续治疗4周。

1.3 检测方法

分别于治疗前、治疗4周后抽取患者空腹静脉血，3000转/min离心分离血清，冻存于-80℃冰箱待测。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、 表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)、转化生长因子-α(transforming growth factor-alpha，TGF-α)。检测仪器为美国BIO-TEK全自动酶标仪，试剂盒均为南京建成生物工程研究所产品。严格按照试剂盒说明书操作。

采用C14呼气试验检测Hp。患者停用抗生素和铋剂30 d，停用质子泵抑制剂2周。检查前禁食6 h以上。检查时口服1粒C14尿素胶囊。静坐25 min后向集气瓶内呼气，患者呼气后集气瓶中的液体由粉红色变成无色为止，或持续呼气3 min后停止。向集气瓶中加入4.5 ml稀释闪烁液后，加盖旋紧，置于液闪仪中进行检测。Hp转阴者认为Hp清除。

1.4 疗效标准

参考郑筱萸《中药新药临床研究指导原则》中的诊断标准[7]。显效：治疗后腹胀、腹痛、嗳气、呃逆、恶心、呕吐等临床症状消失，胃镜下可见溃疡面完全愈合或减少≥70%，Hp转阴。有效：治疗后临床症状较治疗前好转，胃镜下可见溃疡面积减少30%～69%，Hp转阴或为弱阳性。无效：治疗后临床症状无改变或加重，胃镜下可见溃疡面积减少<30%或扩大，Hp仍为阳性。总有效率=(显效人数+有效人数)/总人数×100%。Hp清除率=C14实验结果阴性人数/总人数×100%。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

2组患者在年龄、性别、病程方面差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者治疗前后各因子水平比较

与治疗前相比，治疗后2组患者的IL-6和TNF-α显著降低，而EGF和TGF-α显著增高(P<0.05)。组间比较，治疗后，观察组患者血清IL-6和TNF-α显著低于对照组，而EGF和TGF-α水平显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05；表2)。

表1 基线资料比较

表2 2组患者治疗前后各因子水平比较

IL-6: interleukin-6; TGF-α: transforming growth factor-alpha; EGF: epidermal growth factor; TNF-α: tumor necrosis factor-alpha. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

2.3 2组患者临床疗效比较

治疗后对照组显效27例，有效28例，无效8例，总有效率为87.30%(55/63)；观察组显效32例，有效30例，无效1例，总有效率为98.41%(62/63)，总有效率组间比较差异具有统计学意义(χ2=5.863，P=0.015)。对照组患者Hp清除率为71.43%(45/63)，观察组患者Hp清除率为92.06%(58/63)，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 治疗期间不良反应比较

治疗期间，对照组发生头痛3例，便秘4例，皮疹3例；观察组发生头痛4例，便秘3例，皮疹2例。2组不良反应发生率分别为15.87%(10/63)和14.28%(9/63)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.062，P=0.803)。

3 讨 论

老年消化性溃疡是消化内科常见的疾病，病情常反复发作，甚至会引发消化道穿孔、出血等严重不良后果。消化性溃疡的发病原因比较复杂，与胃酸分泌异常、致病微生物感染、长期不良情绪等有关，其中Hp感染是其主要致病因素。西药治疗消化性溃疡以抑制胃酸分泌、杀灭或抑制Hp为主，多采用质子泵抑制剂联合2种抗生素治疗[8]。

雷贝拉唑是一种质子泵抑制剂，可作用于胃壁细胞，强效抑制胃酸分泌，使胃内pH值上升，从而抑制胃蛋白酶活性，有利于抗生素发挥作用，保护胃黏膜，进而起到促进溃疡面愈合的作用[9]。阿莫西林、左氧氟沙星具有较强的杀菌作用，联合应用时可在短时间内清除Hp。但由于耐药菌株的形成，导致Hp清除不彻底，复发率较高[10]。

中医学理论将消化性溃疡归纳于“痞满”、“胁痛”等范畴，忧思郁怒可导致肝失疏泄，肝气横逆犯胃；饮食不节可损脾伤胃，脾虚则运化失常、滞涩，进而导致气血不畅、胃气上逆。治则以疏肝解郁、行气化瘀为法[11]。柴胡疏肝散方出自《医学统旨》，是中医理气剂的代表。方中柴胡为君，功擅升举阳气、疏解肝郁；陈皮为臣，可健脾理气、除湿化痰。佐以川芎、香附解郁理气、行气止痛；白芍养血止血、敛肝祛痛；枳壳破气行痰、消积除胀。甘草补脾益气、缓急止痛，兼为佐使药[12]。本研究还在此基础上进行随症加减，肝火旺盛者加炒栀子、川楝子清肝降火；阳虚者加高良姜、肉桂温阳补肾；阴虚者加石斛、沙参滋阴退热；吞酸者加瓦楞子、乌贼骨制酸止痛。诸药合用，共奏疏肝理气、和胃健脾之功效。

本研究结果表明，采用柴胡舒肝散联合雷贝拉唑治疗者的总有效率、Hp清除率均显著高于常规三联治疗者，这一结果提示，柴胡舒肝散对老年消化性溃疡具有良好的辅助治疗作用。可能是由于(1)柴胡舒肝散中的川芎、香附可降低血黏度、改善溃疡面局部微循环，从而促进溃疡面愈合；(2)柴胡、陈皮、枳壳具有抑菌作用，有助于抑制Hp活性，进而有助于Hp的清除；(3)甘草可促进黏膜修复，并具有一定的抗炎效果，减少炎症因子对溃疡面的攻击，使损伤的胃黏膜得以修复[13]。

胃黏膜的损伤、修复是一个多因素参与的复杂过程，涉及多种炎症细胞、细胞外基质、细胞因子等。炎症反应贯穿于消化性溃疡的病程始终。TNF-α是炎症反应的起始因子，可促进促炎因子IL-6的释放[14]。本研究结果表明，采用柴胡舒肝散联合雷贝拉唑治疗者治疗后的血清IL-6和TNF-α显著低于常规治疗者，这一结果提示柴胡舒肝散有助于降低老年消化性溃疡患者机体炎症反应程度，促进炎症消退。增强抗炎效应可能是柴胡舒肝散治疗消化性溃疡的作用机制之一。

胃黏膜屏障防御功能下降、胃黏膜保护因子减少是引起消化性溃疡发生的病理基础。EGF是消化道黏膜的保护因子，与其受体结合后可激活酪氨酸激酶，促进弹性蛋白、纤维蛋白、胶原蛋白等合成，从而促进黏膜修复、抑制胃酸过度分泌、调节胃排空。TGF-α可促进分化的表皮细胞向肉芽组织迁移，修复或重建损伤的黏膜腺体，从而有利于溃疡面愈合。胃黏膜损伤可导致EGF和TGF-α低表达，在黏膜修复过程中可见二者逐渐升高[15]。本研究结果表明，采用柴胡舒肝散联合雷贝拉唑治疗者治疗后的血清EGF和TGF-α显著高于常规治疗者。这一结果提示，柴胡舒肝散有助于促进老年消化性溃疡患者损伤的黏膜修复。提高消化道黏膜保护因子水平可能是柴胡舒肝散促进溃疡愈合的作用机制之一。治疗期间2组患者不良反应发生率相仿，提示柴胡舒肝散的用药安全性高，不增加不良反应风险。

综上所述，采用柴胡舒肝散联合雷贝拉唑治疗老年消化性溃疡的临床疗效确切，有助于降低机体炎症反应程度，提高生长因子水平，进而促进溃疡愈合。本研究不足之处在于未观察柴胡舒肝散联合雷贝拉唑治疗老年消化性溃疡的长期疗效和复发情况，今后的工作会注意长期随访，探讨远期疗效。