陈 艳 吴 琼

肝癌是消化系统常见恶性肿瘤，随着腹腔镜外科手术技术的进步，肝癌生存率得到显著改善[1-2]，但肝癌根治术中切除部分甚至全部肝实质组织，成为术后肝衰竭和各种并发症的诱因[3]，影响术后康复效果。多学科协作(MDT)模式主张综合利用各科室资源，以患者为中心开展综合治疗，在保证根治效果的同时，促进患者术后康复，已逐渐在临床开展[4-5]。国内已有开展肝癌综合诊治的报道，但有关MDT模式在肝癌根治术围术期的应用报道较少[6]。本研究纳入100例肝癌根治术患者作为研究对象，开展对比研究，探讨MDT的应用价值，现报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

本研究经两院医学伦理委员会批准，纳入2015年7月至2016年7月两院100例腹腔镜肝癌根治术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组50例。观察组中男性27例，女性23例；年龄(54.48 ± 12.29)岁；BMI(20.37 ± 2.54)kg/m2；术前MRI临床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期22例，Ⅲ期11例；病灶直径(5.32 ± 3.75)cm；病理分型：块状型9例，结节型24例，弥漫型17例；分化程度：高分化18例，中分化21例，低分化11例；术前Child Pugh肝功能分级：A级14例，B级26例，C级10例。对照组中男性26例，女性24例；年龄(52.89 ± 13.04)岁；BMI(20.76 ± 2.35)kg/m2；术前MRI临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例；病灶直径(5.29 ± 3.64)cm；块状型7例，结节型23例，弥漫型20例；高分化21例，中分化20例，低分化9例；术前Child Pugh肝功能分级：A级12例，B级24例，C级14例。两组性别、年龄、BMI、术前肿瘤分期、肿瘤病灶直径、病理分型、分化程度及肝功能分级比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

二、 纳入排除标准

1. 纳入标准

①参照广州肝癌学术会推荐的原发性肝癌分期标准[7]，经术前MRI检查确诊为Ⅰ-Ⅲ期原发性肝癌；②接受择期腹腔镜肝癌根治术；③签署知情同意书。

2. 排除标准

①一般情况对手术不能耐受者；②精神意识障碍或依从性差者；③既往有胸腹腔手术病史或入院前已接受栓塞射频治疗者。

三、 治疗方案

1. 观察组

观察组患者采用多学科指导围术期治疗方案：

(1)组建MDT小组。MDT小组成员包括麻醉科、营养科、影像检验科各1名医师，肝胆外科主任1名、副主任2名、主治医师5名、护士长1名及护师3名组成。由肝胆外科主任担任组长，副主任和护士长任副组长。

(2)职责。由组长负责召集MDT组员进行会诊，由副组长负责记录会诊结果，由护师负责收集患者病例信息，主治医师提出围术期治疗的初步方案。

(3)治疗流程。入院后向患者介绍MDT流程，按“提出综合治疗计划→科室内讨论→治疗实施→MDT会诊→治疗实施→MDT会诊→治疗实施”流程进行。

(4)围术期干预细节。①营养干预：入院后24 h内采用NRS2002量表完成营养评分，对评分≥3分者给予个体化营养干预，在MDT会诊时，由肝胆外科主治医师和营养科医师为患者提供个体化营养干预计划，每日能量30 kcal·kg-1·d-1，术后逐渐由肠内营养过渡至肠外营养，饮食以高蛋白、低质食物为主。② 肠道准备：术前1 d下午3时口服乳果糖(国药准字H20074009，莱阳市江波制药有限公司，10 mL:5 g)40 mL + 100 mL温水，间隔1 h后再服1 000 mL温水，进行肠道清洗。③ 疼痛干预：入院后根据VAS评分，给予非药物和药物止痛相结合的方法进行止痛，非药物止痛包括物理止痛和音乐疗法，对于评分≥3分者，给予药物治疗，采用自控静脉镇痛，处方：地佐辛0.5 mg/kg + 舒芬太尼2.0 μg/kg + 托烷司琼5 mg。④ 液体管理：在手术开始至分离肝实质，控制液体输入1 ～ 3 mL·kg-1·h-1，输注硝酸甘油，使中心静脉压≤5 cm H2O。肝组织切除后，尽快输入乳酸钠林格氏液，使中心静脉压恢复正常。

2. 对照组

对照组患者行常规围术期管理。

四、 观察指标

记录两组手术相关指标，包括患者手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后引流管拔除时间及术后住院时间。记录两组住院期间术后并发症发生情况。分别在术前(入院24 h内)和术后(出院前1 d)采用肝癌患者生活质量测定量表(QOL-LC)两组患者生活质量，QOL-LC包括躯体功能、心理功能、症状不良反应及社会功能4个维度，共22个条目，满分220分，得分越高，生活质量越好，Cronbach′s α = 0.68 ～ 0.78[8]。

五、统计方法

结 果

一、 两组手术相关指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，观察组术中出血量少于对照组，术后肛门首次排气时间、术后引流管拔除时间及术后住院时间较对照组显著缩短，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

二、 两组术后并发症比较

观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。对照组2例胆漏均给予腹腔引流术，1例经保肝和促进肝细胞再生治疗后逐渐缓解，余并发症患者未行特殊干预。见表2。

三、 两组生活质量比较

观察组术后躯体功能、心理功能、症状不良反应、社会功能及QOL-LC生活质量总分显著高于术前和对照组评分，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组术后并发症比较 [n(%)]

注：*与对照组比较，χ2= 4.336，P= 0.037

表3 两组生活质量比较分)

注：*与术前比较，P< 0.05

讨 论

手术切除是目前肝癌的主要治疗方法，其在改善患者生存率方面的效果已得到临床认可[9-10]，但患者术后康复效果可能掩盖手术效果，影响患者生活质量和预后。因而加强围术期管理，改善术后恢复效果是腹腔镜肝癌根治术综合治疗的重要内容。MDT遵循快速康复外科理念，充分利用各科室医疗资源，促进患者术后康复[11-13]，提高根治术综合治疗效果。陈孝平等[14]也认为MDT综合治疗模式突破科室限制，可综合患者全身状况，为制定个体化治疗方案创造条件。本研究将MDT用于肝癌根治术围术期管理，结果显示观察组术后肛门排气时间和术后住院时间较对照组显著缩短，提示MDT综合管理模式有助于促进肝癌术后早期康复。

本研究还显示观察组术后并发症发生率显著低于对照组，且术后生活质量显著优于对照组。MDT综合管理以患者为中心，进行疼痛和饮食营养管理，围术期进行疼痛管理时以患者需求为原则，采用多模式镇痛[15-16]，这有助于提高镇痛效果，同时避免术后机体儿茶酚胺等应激性激素异常升高[17]，减轻术后不适感，加快术后康复。营养饮食干预与患者术后康复效果密切相关，是肝癌围术期管理的重要内容，肝癌患者胃肠消化功能减退[18]，加之手术创伤对胃肠功能的损伤，围术期尤其应注意营养干预。MDT综合肝胆外科主治医师和营养专科的意见，对于有营养风险的患者，针对患者营养状况进行个体化营养干预，调节肠道黏膜[19-20]，促进术后恢复。有报道还显示肝癌患者营养水平与肠道耐受性具有一定相关性[21]，MDT进行个体化营养指导，通过改善患者营养水平，促进患者术后早期康复，改善术后生活质量。

另外，MDT综合治疗也重视改进手术方式，本研究观察组中采用乳果糖进行肠道准备，乳果糖可保留水分，还具有刺激肠道蠕动作用[22-23]，这对术后肛肠功能的早期恢复具有重要意义。术中还加强液体管理，控制液体输注，将中心静脉压控制在5 cm H2O以下，有助于减轻对血流动力学的影响[24]，降低术中出血。本研究结果也显示观察组术中出血量显著低于对照组，且术后首次肛门排气时间较对照组显著缩短，可能与此有关。任秋平等[25]也认为MDT干预能显著提高患者Barthel指数，缩短术后肛门排气时间，与本文报道一致。本研究进一步对比两组术后生活质量，结果显示观察组QOL-LC各项评分显著高于对照组，提示MDT用于肝癌围术期综合治疗有助于改善患者术后生活质量。

综上所述，开展MDT综合治疗干预有助于促进肝癌术后早期康复，改善患者术后生活质量。