刘祖明 朱俊红 曾 彬 邹 灿

胃溃疡是临床最常见的消化性溃疡疾病，胃溃疡患者胃黏膜受损，胃肠功能衰退，严重影响患者生活质量[1]。泮托拉唑四联治疗方案被推荐为胃溃疡一线治疗方案，但其临床疗效仍不满意[2]。幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，H.pylori)是胃溃疡主要致病菌，有报道显示胃溃疡患者H.pylori菌株毒素基因抗原携带率达94.9%[3]。研究还证实口腔H.pylori与胃内H.pylori具有同源性[4]，因而推测改善口腔卫生，降低口腔H.pylori阳性率可能有助于胃溃疡治疗。本研究纳入70例H.pylori阳性胃溃疡患者作为研究对象，对比分析口腔洁治的临床价值，现报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

纳入2014年5月至2016年5月我院70例H.pylori阳性胃溃疡患者作为研究对象，随机抽签分为两组，各35例。观察组男21例，女14例；年龄(37.96 ± 10.22)岁；BMI(20.31 ± 2.67)kg/m2；病程(3.85 ± 2.26)年；溃疡长径(1.53 ± 0.78)cm。对照组男19例，女16例；年龄(39.03 ± 9.79)岁；BMI(21.14 ± 2.62)kg/m2；病程(3.73 ± 2.12)年；溃疡长径(1.48 ± 0.91)cm。两组性别、年龄、BMI、溃疡大小及病程差异均无统计学意义(P> 0.05)。

二入选标准

1. 纳入标准

①14C呼气试验阳性；②胃溃疡符合中国中西医结合学会推荐诊断标准[5]；③此次研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

2. 排除标准

①肝肾功能严重不全者；②妊娠哺乳期患者；③合并有恶性肿瘤、十二指肠溃疡者；④入院前3个月内接受过抗胃酸分泌药、抗菌药及铋剂治疗者。

三、 治疗方案

1. 观察组

观察组患者行口腔洁治配合四联方案。

(1)口腔洁治：用生理盐水清理口腔，冲洗牙周袋及病变组织，利用超声波清除牙石、龋齿及牙菌斑，每月进行1次，共治疗6次；同时指导患者清理口腔，配制漱口液(0.02%替硝唑 + 0.12%氯已定 + 0.66阿莫西林)，每天漱口2次。

(2)四联方案：餐前0.5 h口服泮托拉唑(国药准字H20010032，杭州中美华东制药有限公司提供)40 mg/次，枸胶体果胶铋(国药准字H20058476山西振东安特生物制药有限公司)，200 mg/次；餐后口服左氧氟沙星(国药准字H20055533，海口奇力制药股份有限公司提供)200 mg，克拉霉素缓释片(国药准字h20031041，江苏恒瑞医药股份有限公司提供)，500 mg/次。均2次/d，连续治疗10 d。

2. 对照组

对照组患者仅给予四联治疗方案，方法和疗程同观察组。

四、观察指标

在治疗结束后次日记录治疗效果[6]，临床治愈：内镜下溃疡面消失；显效：内镜下溃疡面缩小超过50%；有效：内镜下溃疡面缩小30% ～ 50%；无效：内镜下溃疡面缩小 < 30%。根据《全国慢性胃炎研讨会共识意见》[7]，分别在治疗前(入院时)和治疗后(治疗结束后次日)对腹痛腹胀、恶心呕吐及反酸嗳气进行评分，按Likert 5级评分法评分。在治疗后记录口腔和胃H.pylori根除率，以14C-尿素呼气试验阴性为根除成功。记录治疗期两组患者不良反应发生情况。对于H.pylori根除成功的患者，治疗结束后进行随访，每2周电话随访1次，每3个月入院复诊1次，记录治疗结束后1年内再感染情况。

五、统计方法

结 果

一、 两组疗效比较

观察组临床治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2= 4.644，P= 0.031)，观察组总体疗效显著优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组治疗疗效比较 [n(%)]

注：两组比较，Z= -2.468，P= 0.014

二、 两组症状评分比较

观察组治疗后腹痛腹胀、恶心呕吐及反酸嗳气症状评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

三、 两组H.pylori根除率比较

观察组口腔和胃H.pylori根除率显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。对于H.pylori根除成功的患者，治疗结束后进行随访，所有患者均完成随访，结果显示治疗结束后1年观察组口腔和胃H.pylori再感染率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表2 两组症状评分比较 (n)

注：组内不同时点比较，采用Wilcoxon秩和检验；组间比较，采用Mann-Whitney U检验

表3 两组H.pylori根除率和再感染率比较 [n(%)]

注：*采用连续性校正χ2检验

四、 两组不良反应发生情况比较

两组治疗期间均未发生严重不良反应事件，仅对照组1例有轻度口苦，2例乏力，发生率为8.57%，观察组3例口苦，2例乏力，发生率为14.29%，两组不良反应发生率差异无统计学意义(连续校正χ2= 0.141，P= 0.707)。

讨 论

H.pylori属螺旋形弯曲杆菌，是胃溃疡主要致病菌，与胃溃疡发生发展密切相关，H.pylori具有鞭毛结构，能突破胃黏膜上皮细胞表面黏液保护层[8]，不仅直接损伤胃黏膜，还促进H.pylori的定植增生。另外，H.pylori产生细胞毒素相关基因A(Cag A)，Cag A磷酸化后阻断细胞信号传导，破坏细胞正常结构，并可诱发病理性细胞的异常增殖[9]，因而根治H.pylori是胃溃疡治疗的关键。既往多采用PPI抑制胃酸分泌，发挥抗H.pylori作用，枸缘酸铋钾和克拉霉素分别为胃黏膜保护剂和大环内酯类抗菌药，可减轻溃疡侵蚀，另外，左氧氟沙星可破坏H.pyloriDNA细胞核复制过程，且左氧氟沙星半衰期长，生物利用度高[10]，本研究利用上述四药进行四联方案序贯治疗，该方案已被广泛应用，但临床对其疗效报道不一[12]。

既往资料证实H.pylori还存在于牙菌斑、龋齿及龈带中，流行病学调查发现口腔和胃内H.pylori阳性率具有一致性，分子试验也显示口腔与胃内H.pylori具有同源性[12-13]，提示口腔H.pylori也可能影响胃内H.pylori水平，进而影响胃溃疡治疗效果，这可能是单纯四联治疗疗效不一的原因，也为口腔洁治提供了理论依据。口腔洁治通过清除牙石、龋齿、牙周袋及牙菌斑等病理组织，破坏其生物膜结构[14]，从而消除H.pylori生长的微生态环境，不仅能提高H.pylori根除率，还有助于降低复发感染率，本研究结果也显示观察组口腔和胃H.pylori根除率较对照组显著改善，张雪莲等[15]也认为口腔洁治能减少口腔内H.pylori附着，防止H.pylori由食道进入胃内，造成胃内H.pylori持续感染。

另外，本研究还发现观察组治疗后各症状评分和总体疗效均优于对照组，说明口腔洁治辅助四联方案治疗H.pylori阳性胃溃疡患者能显著改善溃疡临床症状，提高治疗效果，这与口腔洁治提高H.pylori根治率密切相关。另外，药物耐受是常规四联方案治疗无效的重要原因[16]，口腔洁治直接清除感染病灶，弥补了耐药对临床疗效的影响。此外，本研究中两组不良反应亦无显著性差异，提示配合口腔洁治具有较高的安全性，值得临床推广。

综上所述，口腔洁治配合四联方案治疗H.pylori阳性胃溃疡能显著提高H.pylori根治率，改善临床疗效，且具有较高的安全性。