何永冠 曹晓霞 朱 彬 向登国

胃癌是一种多发性消化道类肿瘤疾病，临床多伴有食欲缺乏、消瘦乏力、上腹疼痛等症状，严重影响其日常生活和身心健康。目前临床胃癌主要以胃癌根治术等手术治疗为主，具有作用时间短、疗效确切等优势，但长期研究证实，手术作为一种强烈的应激源，对患者机体损伤影响较大，极易引发严重的内环境紊乱和代谢失衡，导致各种应激反应[1]。同时部分研究显示，术后患者5年内存活率高达其发生率仅30% ～ 40%[2]。因此，及时采取有效手段抑制此类反应已成为当务之急。部分研究发现，全麻复合硬膜外麻醉，一定程度上具有阻断伤害性刺激传入、降低有害刺激反应的积极作用[3]。本次研究选取了92例择期胃癌根治术患者作为研究对象，探讨全麻复合硬膜外麻醉对其应激反应、血流动力学及免疫功能的影响，并取得满意效果，现将结果报道如下。

材料与方法

一、一般资料

选取2015年1月至2017年8月我院行胃癌根治术的患者92例作为研究对象，按随机数字表法将其分为实验组(47例)与对照组(45例)。其中，实验组男25例，女22例，年龄40 ～ 79岁，平均(57.3 ± 8.4)岁；体重43 ～ 76 kg，平均(61.6 ± 2.3)kg；ASA分级Ⅱ级27例，Ⅲ级20例。对照组男24例，女21例，年龄41 ～ 80岁，平均(58.1 ± 7.9)岁；体重42 ～ 75 kg，平均(62.3 ± 2.0)kg；ASA分级Ⅰ级26例，Ⅱ级19例。两组性别、年龄、体重、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

二、入选标准

1. 纳入标准

①符合《胃癌诊疗规范(2011年版)》[4]中相关诊断标准；②麻醉风险评分表(ASA)分级<Ⅲ级；③简易智能精神状态量表(MMSE评分)≥27分；④本研究经我院医学伦理会审核通过，患者签署知情同意书。

2. 排除标准

①有重要脏器功能不全或心、肝、肾、凝血功能异常者；②既往麻醉过敏反应史者；③合并严重脊柱畸形、外伤者；④近期未服用任何免疫抑制剂、激素类药物及非甾体抗炎药物者。

三、麻醉方式

两组均给予术前8 h禁饮禁食，心电、血压、脉搏等生命监测，静脉通道建立等，并肌内注射0.5 mg阿托品(生产企业：浙江瑞新药业股份有限公司，批准文号：国药准字H33020465)和2 mg咪达唑仑(生产企业 江苏恩华药业股份有限公司(国产)，批准文号：国药准字H20031037)[5]。

1. 对照组

对照组患者实施单纯全麻。麻醉诱导采取静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、顺阿曲库铵(生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869)0.2 mg/kg、芬太尼(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076)4 μg/kg、丙泊酚(生产企业：Fresenius Kabi AB，批准文号：国药准字J20080023)1 mg/kg，2 ～ 3 min后行气管插管，术中给予顺阿曲库铵0.12 mg·kg-1·h-1、芬太尼0.05 ～ 0.25 μg·kg-1·h-1、丙泊酚5 ～ 8 mg·kg-1·h-1以维持麻醉。

2. 实验组

实验组患者实施全麻复合硬膜外麻醉。以患者T8-T9椎间隙为穿刺点穿刺，头端置管3 cm，注入2%利多卡因(生产企业：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071)5 mL，初测T4-T12之间为麻醉平面，行麻醉诱导，麻醉诱导药与对照组相同。术中给予顺阿曲库铵0.12 mg·kg-1·h-1、芬太尼0.05 ～ 0.25 μg·kg-1·h-1、丙泊酚5 ～ 8 mg·kg-1·h-1、0.375%布比卡因(生产企业：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31022839)以维持麻醉，并每间隔45 min行硬膜外给药4 mL。

四、观察指标

1. 应激反应指标

分别于麻醉前0.5 h、麻醉后24 h，采集静脉血检测两组患者血糖(GLU)、皮质醇(COR)。其中，GLU正常值3.89 ～ 6.1 mmoL/L；COR正常值：早晨8∶00时为140 ～ 630 nmoL/L，下午4∶00时为80 ～ 410 nmoL/L；晚上8∶00时 < 早晨8∶00的50%。

2. 血流动力学指标

分别于麻醉前0.5 h、麻醉后24 h检测两组患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)情况。其中，HR正常值60 ～ 100次/min，SBP正常值90 ～ 140 mmHg，DBP正常值60 ～ 90mmHg，SPO2正常值≥94%。MAP = (SBP+2×DBP)/3。

3. 免疫功能指标

采用流式细胞仪T淋巴细胞亚群，包括成熟T淋巴细胞(CD3+)、辅助性T淋巴细胞(CD4+)、杀伤性T淋巴细胞(CD8+)、辅助性T淋巴细胞与杀伤性T淋巴细胞的比值(CD4+/CD8+)。其中CD4+/CD8+正常值：1.00 ～ 2.87。

五、统计方法

结 果

一、两组应激反应指标比较

麻醉前0.5 h，两组患者应激反应指标(GLU、COR、)比较差异无统计学意义(P> 0.05)；麻醉后24 h，两组GLU、COR水平较麻醉前0.5 h明显上升，但实验组GLU、COR明显低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

二、两组血流动力学指标比较

麻醉前0.5 h，两组血流动力学指标(HR、SBP、DBP、MAP、SPO2)比较差异无统计学意义(P> 0.05)；麻醉后24 h，两组患者HR、DBP、MAP较麻醉前0.5 h均明显降低，且实验组HR、DBP、MAP明显低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)；麻醉后24 h，对照组患者SBP较麻醉前0.5 h明显上升，而实验组SBP较麻醉前0.5 h明显下降，实验组SBP明显低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)；两组麻醉后SPO2比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

三、两组免疫功能指标比较

麻醉前0.5 h；两组免疫功能指标(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)比较差异无统计学意义(P> 0.05)。实验组麻醉后24 h的CD3+、CD4+水平较麻醉前0.5 h下降，但CD3+麻醉前后差异无统计学意义(P> 0.05)；而对照组麻醉后24 h的CD3+、CD4+水平显著低于麻醉前0.5 h，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组麻醉后24 h的CD8+水平比较差异无统计学意义(P> 0.05)。两组麻醉后24 h的CD4+/CD8+水平明显低于麻醉前0.5 h，而实验组CD4+/CD8+水平显著低于对照组(P< 0.05)，见表3。

讨 论

多数研究发现，胃癌多受遗传因素、环境因素、饮食生活因素、幽门螺杆菌感染及癌前病变影响，发病率在恶性肿瘤疾病中高居首位，且逐渐成年轻化趋势发展[6]。由于胃癌早期症状隐匿，确诊时多处于中后期，临床治疗主要采取胃癌根治术等手术治疗，而胃癌根治术中，麻醉及手术极易引发应激、继发氧化损伤及炎症反应等全身性损伤[7]。随着我国胃癌患病率上升，行胃癌根治术人数增多，患者应激反应及免疫功能障碍等现象逐渐增多[8]。部分研究发现，不同的麻醉方法对患者应激反应影响存在不同差异[9-10]。而有研究证实，全麻复合硬膜外麻醉有利于减轻胃癌手术患者应激反应，抑制T淋巴细胞免疫[11]。全麻复合硬膜外麻醉还有利于提高患者生存率，减少肿瘤转移和复发[12]。因此，胃癌根治术过程中，给予全麻复合硬膜外麻醉更为适用。

表1 两组应激反应指标比较

表2 两组血流动力学指标比较

组别nMAP(mmHg)麻醉前0.5 h麻醉后24 hSPO2(%)麻醉前0.5 h麻醉后24 h实验组4795.70±7.7580.19±9.42*92.35±5.8692.49±5.12 对照组4595.72±8.8790.82±6.34*92.43±6.8292.52±4.08t值 -0.0116.3210.0600.031 P值 -0.9910.0000.9520.975

注：*与治疗前比较，P< 0.05

表3 两组免疫功能指标比较

注：*与治疗前比较，P< 0.05

手术创伤通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，促使肾上腺皮质激素释放和合成增加，抑制周围组织利用葡萄糖，从而导致糖异生增强，血糖升高[13-14]。应激状态下，患者血糖水平变化剧烈。因此，本次研究选用血糖、皮质醇是应激反应的评估指标。本次研究结果显示，麻醉后24 h，两组患者GLU、COR较麻醉前0.5 h均明显上升，但实验组GLU、COR明显低于对照组(P< 0.05)。结果表明，全麻复合硬膜外麻醉可明显减轻患者应激反应。

对于恶性肿瘤患者，免疫抑制极易引起术后残余微小肿瘤转移和复发加速[15]。部分研究发现，给予外科手术患者实施区域麻醉，可抑制其神经内分泌反应，降低肿瘤复发率[16-18]。本次研究通过T淋巴细胞亚群水平评估机体细胞免疫功能状态，其中CD4+、是辅助性T淋巴细胞，CD4+/CD8+比值降低是细胞免疫抑制的重要标志。同时部分研究证实，全麻复合硬膜外麻醉可明显双向阻断拔罐期的心率加快、血压增高和躯体伤害性刺激脊髓传导等，从而避免血管活性药物使用[19-20]。本次研究结果显示，麻醉后24 h，两组患者HR、DBP、MAP较麻醉前0.5 h均明显降低，且实验组HR、DBP、MAP明显低于对照组；麻醉后24 h，对照组患者SBP较麻醉前0.5 h明显上升，而实验组SBP较麻醉前0.5 h明显下降，实验组SBP明显低于对照组；实验组SPO2与对照组比较无显著差异；实验组麻醉后24 h的CD3+、CD4+水平较麻醉前0.5 h明显下降，但CD3+麻醉前后差异无统计学意义；而对照组麻醉后24 h的CD3+、CD4+水平显著低于麻醉前0.5 h(P< 0.05)；而两组麻醉后24 h的CD8+水平比较差异无统计学意义；两组麻醉后24 h的CD4+/CD8+水平明显低于麻醉前0.5 h，而实验组CD4+/CD8+水平显著低于对照组。结果提示，实验组经全麻复合硬膜外麻醉后可明显减轻患者免疫功能抑制，稳定血流动力学水平。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉应用于胃癌根治术中，具有明显减轻应激反应和免疫功能抑制，维持血流动力学稳定的积极作用，临床推广应用价值较高。