郭豫吉 王春荣 金 颖

胃癌属于临床上最为常见的恶性肿瘤疾病之一，由于该病在发病早期具有较强的隐匿性，患者一经确诊便已是中晚期，丧失了手术根治的时机，甚至合并幽门梗阻，增加了临床治疗难度，不利于患者预后[1]。且有研究报道显示，幽门管属于消化道中狭窄程度最大的部位，部分消化道肿瘤患者早期便可能形成幽门梗阻，而胃癌中晚期患者发生幽门梗阻的概率可达20%[2]。此外，随着近年来相关研究的不断深入，越来越多的学者发现幽门梗阻会促进胃癌的扩散转移，且扩散转移风险与梗阻时间存在正相关关系[3]。由此，寻找一种有效的手段治疗胃癌并幽门梗阻显得尤为重要。鉴于此，本文通过研究PDOX联合细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗VX-2胃癌并幽门梗阻的效果并予以分析，旨在为临床有效控制胃癌的进展以及缓解幽门梗阻提供参考依据，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取40只健康大鼠作为研究对象，将其以随机数字表法均分为研究组和对照组。其中研究组大鼠体质量为184 ～ 227 g，平均体质量为(199.2 ± 10.5)g；鼠龄3 ～ 6个月，平均(4.3 ± 1.2)个月；性别公者12例，母者8例。对照组大鼠体质量为186 ～ 230 g，平均体质量为(198.7 ± 10.3)g；鼠龄3 ～ 7个月，平均(4.4 ± 1.4)个月。性别公者13例，母者7例。两组大鼠的以上资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，组间存在可比性。所有大鼠均购自河南省实验动物中心，生产许可证号：SCXK(豫)2010-0002。

二、研究方法

1. VX-2胃癌并幽门梗阻鼠模型建立

首先将所有大鼠麻醉，均取仰卧位，将其四肢固定于手术台上。以硫化钠溶液对腹部进行涂擦，予以脱毛处理，并采用活力碘进行常规消毒、铺巾。随后选择大鼠上腹部正中剑突下2 cm作长度为3 cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织，完成开腹操作。然后提起胃，暴露幽门管和胃下部，采用1 mL注射器通过胃浆膜层斜穿入幽门管上方2 cm邻近大弯侧处的黏膜下，注入0.1 mL的VX-2肿瘤细胞悬液。术中重点关注无菌操作，避免因感染引发的造模失败。VX-2胃癌并幽门梗阻鼠模型建立完成后采用丝线缝合，并逐层关腹。

2. 干预方式

所有大鼠均予以细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗，具体方式如下：首先予以静脉注射浓度为2%的戊巴比妥钠针3.5 mL，待麻醉成功后予以消毒、铺巾处理，切口部位取腹正中，将全腹腔暴露，观察肿瘤情况，并切除肉眼可见的肿瘤组织。对于切除难度较大者则予以无水乙醇注射灭瘤。待细胞歼灭术完成后予以腹腔热灌注化疗，首先取250 mL温度略高于正常体温的生理盐水对腹腔进行反复两次的冲洗，随后将相同温度的含有多西紫杉醇10 mg以及卡铂50 mg 的生理盐水250 mL灌入腹腔内，恒温灌注30 min。随后吸出化疗药物，探查止血后关腹。术后3 d，每天重复上述治疗。研究组则在细胞减灭术加腹腔热灌注化疗的基础上，于术后第16 d开始采用PDOX治疗，间隔4 d治疗1次，治疗剂量为10 mg/kg(2.5 mL/kg)。药物经耳缘静脉推注，给药前预防性予以2.5 mg/0.5 mL的地塞米松针避免过敏。给药后追加葡萄糖溶液2 mL，降低化疗药物可能对给药部位局部血管造成的损害。

三、观察指标

分别比较两组各区域腹膜癌指数评分，腹水量、荷瘤质量以及生存期，脏器受累情况等。将大鼠腹腔分为4个不同的区域，分别为Ⅰ区(膈下以及肝膈面)、Ⅱ区(肝、胃、脾、肝脾韧带、大网膜以及上述脏器邻近的腹壁)、Ⅲ区(小肠、结肠以及邻近腹壁)、Ⅳ区(泌尿生殖系统、盆腔、直肠以及系膜)，每个区域根据以下标准进行评分：①无肿瘤转移为0分；②肿瘤直径 < 0.2 cm为1分；③肿瘤直径0.2 ～ 2.0 cm为2分；④肿瘤直径 > 2 cm为3分。受累脏器主要包括肺、心脏、肝、脾、肾、盆腔、膀胱以及肠壁等。

四、统计方法

结 果

一、两组大鼠各区域腹膜癌指数情况对比

研究组大鼠各区域腹膜癌指数明显低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组大鼠各区域腹膜癌指数情况对比 (n)

二、两组腹水量、荷瘤质量以及生存期对比

研究组腹水量与荷瘤质量明显低于对照组，而生存期明显高于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

三、两组脏器受累情况对比

研究组肺受累、盆腔受累以及肠壁受累占比均明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表2 两组腹水量、荷瘤质量以及生存期对比

表3 两组大鼠脏器受累情况对比 [n(%)]

注：*采用连续校正χ2值，#采用Fisher精确检验

讨 论

幽门梗阻是进展期胃癌患者最为常见的并发症，其主要与胃壁浸润挛缩、胃窦部肿瘤增大以及癌溃疡出血水肿等密切相关[4-6]。胃癌并幽门梗阻患者普遍存在长期禁食、呕吐，且伴有一定程度的脱水、酸中毒以及水电解质紊乱等，会促进病情逐渐恶化，甚至增加胃癌扩散转移的风险[7-9]。随着近年来临床医学对胃癌以及幽门梗阻的认识逐渐深入，相关治疗手段也日益成熟，目前临床上主要采用手术治疗为主。由于胃癌极易发展成为腹膜转移癌，因此临床上主要采用细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗治疗[10-12]。该治疗术式综合了手术、区域化疗、热疗以及大容量液体灌洗作用，术中可清除游离癌细胞以及微癌灶[13-14]。为了进一步提高细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗的治疗效果，临床上开发了一种阿霉素前体药PDOX。然而，目前临床上关于PDOX对胃癌并幽门梗阻的作用效果相关研究并不多见。

本文结果发现，研究组各区域腹膜癌指数明显低于对照组，这与张珏等[15]人的研究报道相符，提示了PDOX联合细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗VX-2胃癌并幽门梗阻的效果明显。其中主要原因在于PDOX主要是通过发挥组织蛋白酶B于肿瘤进展不为特异性高表达的特点，从而促使PDOX直达肿瘤靶点，随后于局部释放大量具有抗癌活性的阿霉素分子，进一步发挥抗癌作用，达到靶向杀伤肿瘤细胞的目的。另有研究报道表明，PDOX本身并不具有细胞毒性，进入机体后，于无或低活性组织蛋白酶B组织中，其特异修饰基团无法被酶解，因此无法释放游离DOX，不具有细胞杀伤能力，有效防止了毒副反应的发生。而在进入肿瘤组织后，由于存在高活性组织蛋白酶B表达，因此可特异酶解Phe-Lys肽段，促使PABC-DOX的生成，并经由自发脱酰基水解，大量释放游离DOX，进一步发挥靶向杀伤肿瘤细胞的目的。且在肿瘤侵袭的前锋部位，组织蛋白酶B表达最显著，活性最高，可释放较多的游离DOX，进一步对肿瘤侵袭、转移产生抑制作用[16]。此外，研究组腹水量与荷瘤质量均明显低于对照组，而生存期明显高于对照组，这提示了PDOX联合细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗VX-2胃癌并幽门梗阻，可显著减少腹水量、荷瘤质量，同时延长大鼠的生存期。分析原因，笔者认为PDOX在不含有组织蛋白酶B的人血浆中可维持数个小时结构不改变，但在含有丰富的组织蛋白酶B环境下，其在十几分钟内便会迅速酶解[17-18]。这同时也提示了PDOX在血液循环中可稳定存在，且不会被水解或破坏，而在组织蛋白酶B丰富的肿瘤组织中可迅速释放。因此，其具有明显的靶向抗肿瘤活性，且不会对患者造成严重的毒副反应，为患者生存期的延长创造了有利条件。另外，研究组大鼠肺受累、盆腔受累以及肠壁受累占比均明显低于对照组，这表明了PDOX联合细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗VX-2胃癌并幽门梗阻可显著降低大鼠脏器受累风险。究其原因，笔者认为PDOX于正常组织以及外周血中无活性，而在恶性肿瘤侵袭转移过程中，由于癌细胞会分泌大量的组织蛋白酶B，从而会促使PDOX释放出游离阿霉素分子，对周围癌细胞产生灭杀作用，从而降低了患者脏器受累风险。然而，本研究尚且存在样本量较少的缺陷，从而可能导致研究结果发生一定程度的偏倚。因此，在今后的研究中我们应增大样本量，以获取更为准确、可靠的数据。

综上所述，PDOX联合细胞减灭术加腹腔热灌注化疗治疗VX-2胃癌并幽门梗阻具有显著的效果，可有效延长大鼠生存期，且有利于降低器官受累情况，具有较高的临床推广应用价值，值得临床重点关注。