陈锦果等

摘要 目的：探讨Ligasure在对不同大小子宫行开腹全子宫切除术中的應用价值。方法：收治TAH患者174例，按子宫体积大小分3组，A组≤12周（97例），B组13～18周（61例），C组≥20周（16例）。每组TAH术中再按是否应用Ligasure血管闭合系统分为两亚组，1组为未使用Ligasure血管闭合系统，2组为使用Ligasure血管闭合系统。回顾性分析3组患者的一般情况、手术时间及术中失血量情况。结果：B1与B2手术时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。A2、B2、C2 3组手术时间比较差异有统计学意义（P=0.013），A2与C2、B2与C2比较差异有统计学意义（P<0.05）。A2、B2、C2 3组术中失血量比较差异有统计学意义（P=0.008），A2与C2、B2与C2比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在不同大小子宫的TAIl术中，Ligasure的应用价值不一样，并非都能缩短手术时间、减少术中失血量。

关键词 子宫切除；Ligasure；手术时间；术中失血量

全子宫切除术是妇科最常见的手术方式。我国每年约有100万例次以上妇女因妇科疾病接受全子宫切除手术。目前，全子宫切除手术路径主要有4种：开腹全子宫切除术（TAH）、阴式全子宫切除术（TVH）、腹腔镜全子宫切除术（TLH）和腹腔镜辅助阴式全子宫切除（LAVH）。近年来，电子外科器械不仅为微创技术提供便利，同时也越来越广泛应用于开腹手术中。本文回顾性分析2017年1-12月174例TAH患者的临床资料，旨在分析Ligasure在对不同大小子宫行TAH术中的应用价值。

资料与方法

2017年1-12月收治因子宫病变具备全子宫切除手术指征而行开腹全子宫切除术患者174例。按子宫大小，分为3组，A组≤12周，B组13～18周，C组≥20周；每组TAH术中再按是否应用Ligasure血管闭合系统分为两亚组，1组为未使用Ligasure血管闭合系统，2组为使用Ligasure血管闭合系统。

纳入标准：符合全子宫切除手术指征的病种；无手术禁忌证；行TAH术式患者；术前诊断经术后病理进一步证实者，由固定的高年资医师担任术者（子宫切除加双侧输卵管切除术可除低卵巢上皮性肿瘤的发性风险，我科在经患者知情同意下>90%的全子宫切除同时行双输卵管切除术，故亦将其符合上述条件者纳入标准）。

排除标准：因其他疾病行全子宫切除术，合并子宫脱垂、术中扩大手术范围（超出子宫及双附件范围）；其他全子宫切除术式患者。

方法：回顾性分析3组患者的一般情况、手术时间及术中失血量情况。术前常规检查，子宫良性疾病者术前常规行液基细胞检查（TCT）及人乳头瘤病毒（HPV）检查排除宫颈变，宫颈CINⅢ及宫颈鳞癌I al期不行TCT及HPV检查，术前3 d用聚维酮碘行阴道擦洗。两组均行气管插管全麻。①TAH1组：断扎子宫两侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，均使用0/2可吸收线，处理子宫动静脉及两侧主韧带骶骨韧带也均使用0/2可吸收线。②TAH2组：应用Ligasure凝切子宫各组韧带，并处理子宫动静脉。

观察指标：观察子宫大小及重量、是否合并盆腹腔粘连、手术时间、术中出血量（以负压吸引瓶及血浸纱布计算），术前最近1次血红蛋白值与术后第1天血红蛋白值之差值。

统计学方法：采用统计软件SPSS24.0对数据进行分析，正态分布资料计量资料以（x±s）表示，采用t检验。3组比较方差齐，使用F检验；方差不齐，数据转换后方差齐，使用F检验。3组间的均数比较有显著差别，采用Bonferroni法进行校正。计数资料组间比较采用X²检验。P<0.05为差异有统计意义。

结果

一般情况：A1与A2、B1与B2、C1与C2各组年龄、BMI、孕产次、腹部手术史及结扎史比较均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

A1与A2、B1与B2、C1与C2之间子宫大小、子宫重量、术中失血量、手术时间、血红蛋白差值及术中合并盆腹腔粘连情况比较：A1与A2、B1与B2、C1与C2各组子宫大小、子宫重量的比较，差异无统计学意义（P>0.05），进一步说明各组的手术时间、术中失血量及血红蛋白差值具有可比性。A1与A2、C1与C2手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），B1与B2比较差异具有统计学意义（P<0.05）。术中失血量、血红蛋白差值及术中合并盆腹腔粘连情况比较，A1与A2、B1与B2、C1与C2均差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

A2、B2、C2 3组手术时间及术中失血量的比较：A2、B2、C2 3组手术时间组间比较，差异有统计学意义（F=4.515，P=0.013），其中A2与B2比较差异无统计学意义（F=0.031，P=0.861，P>0.05），A2与C2、B2与C2比较差异有统计学意义（F=5.688，P=0.020；F=8.837，P=0.004）。A2、B2、C2 3组术中失血量组间比较，差异有统计学意义（F=5.089，P=0.008），其中A2与B2比较差异无统计学意义（F=0.025，P=0.876，P>0.05），A2与C2、B2与C2比较差异有统计学意义（F=5.977，P=0.017；F=6.623，P=0.012）。考虑到患者BMI、子宫重量可能影响手术时间及术中出血量情况，采用Bonferroni法校正后进行组间比较，各组间比较结果与前述一致。A2与B2手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），A2与C2、B2与C2比较差异有统计学意义（校正后F=8.207，P=0.016；F=8.288，P=0.013）。A2与B2术中失血量比较差异无统计学意义（P>0.05），A2与C2、B2与C2比较差异有统计学意义（校正后F=45.144，Y=O.009；F=45.588，P=0.008）。

讨论

目前，全球范围内全子宫切除术式主要有TVH、TAH、TLH和LAVH。但无论术式如何发展，每种术式都有各自的优缺点。TLH做为新兴微创技术，最大优点就是创口小，美观，术后恢复快，广受患者喜爱；但它仍处于发展阶段，大部分医院对其适应证的选择仅限于子宫孕周<12周、活动度好、无严重盆腹腔粘连者，且要求术者具备丰富手术经验，可能因为这样的原因使TLH没有成为巨大子宫切除的标准术式。TVH利用女性天然孔道亦具有损伤小、恢复快的优点，但由于术野小、操作困难、不能探查盆腔病变等缺点较易发生膀胱、输尿管和直肠等周围脏器损伤，使临床医生望而却步。其适应证多限于子宫体积<14周、重量<600 g是安全的，对于巨大子宫仍是其相对禁忌证。LAVH是腹腔镜及阴式全子宫切除术的结合，汲取阴式及腹腔镜手术的优点，能探查盆腔脏器情况，对较大子宫切除具有一定优势，但对盆腔粘连严重的困难子宫切除及巨大子宫切除或阴道狭窄者，LAVH的临床应用并不具有优势，且高昂的费用同样限制了它的应用。TAH虽然损伤较大、创口不美观、术后恢复慢，但它适用于各种类型的子宫切除，尤其是>12周的大子宫切除术传统上均经开腹完成，且因术野清晰，在巨大子宫切除、合并盆腹腔严重粘连术中便于对盆腔脏器进行广泛探查，更能体现TAH的优势，在基层医院，仍占据重要地位。

报告Ligasure血管闭合系统在微创领域中的应用价值文章甚多，也有文章报告Ligasure在阴式手术中的应用价值。临床医师在开腹手术中选择电子外科器械，无非就是认为电子外科器械能够节省手术时间、减少术中失血量，进而减少并发症，以利于手术顺利进行。TAH作为妇科最常见的一种术式，临床医师将Ligasure应用其中，那么针对不同大小子宫的TAH，Ligasure是否都能节省手术时间、减少术中失血量呢？本研究结果表明，随着子宫的增大，TAH术中失血量和手术时间亦随着增加，然而Ligasure减少术中失血量和手术时间方面的应用价值随着子宫大小不同而不同：①子宫≤12周时，Ligasure并不能明显缩短手术时间并减少术中失血量，分析原因主要可能为该组病例临床较多见、子宫相对较小、术野好暴露、操作空间大、手术难度低，只需常规手术器械，且TAH是妇科最常见术式，手术技术娴熟，大部分医师都能很好地完成手术，手术时间及术中失血量相对比较恒定，而Ligasure在术中操作时形成凝固带往往需要數秒时间，故在该组的TAH术中，并不能明显节省手术时间进而减少术中失血量，所以在该组的TAH术中，Ligasure并不能充分体现其价值。②子宫13～18周时，Ligasure能明显缩短手术时间，而术中失血量减少并不明显，分析原因可能为随着子宫渐增大，术野渐小，操作空间亦渐小，手术难度渐增大，宫旁组织较多，若只用传统常规器械，常需重复多道切断、缝扎，所需的手术时间亦增加，而Ligasure无须切开和剥离组织而可以直接闭合组织束，止血效果好，可极大地缩短手术时间，在该组的TAH中相对传统的手术器械，Ligasure节省手术时间的优势及价值大大提升；但该组子宫体积多在脐下，宫旁供应血管怒张多不明显，在娴熟应用传统器械时，切断、缝扎附件血管或子宫动静脉血管行一道操作多可解决，故手术失血量仍较恒定，故该组应用Ligasure减少术中失血量的价值尚无明显体现。③子宫≥20周时，Ligasure能减少手术时间及术中失血量，分析原因可能为c组子宫多达脐上，甚至接近剑突下，术中子宫体紧贴盆壁并与之粘连，活动度差，韧带增粗缩短，操作空间小，术野暴露极其困难，且子宫巨大常导致解剖异常，如输尿管、膀胱及肠管解剖位置异常，合并盆腹腔粘连者，手术难度明显加大，若合并特殊部位的肌瘤，如阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤，则手术难度大大提高，同时，巨大的子宫常需要粗大的血管供给，子宫动脉上支在宫角处分为宫底支、卵巢支、输卵管支，卵巢支与输卵管支，在输卵管系膜处形成丰富的弓状血管交通网，当子宫<20周时，卵巢支、输卵管支及其弓状血管直径约1mm，当子宫增大至如孕8个月，此处血管直径可增粗3～4倍，达3～4 mm，而巨大的子宫及瘤体表面常布满粗大怒张的血管，用传统器械常常难以一道切断缝扎血管，一旦损伤血管，常常出血严重，止血困难，影响手术野，致出血量明显增多手术时间明显延长。在巨大子宫的TAH术中，Ligasure处理宫旁组织时亦需要多次凝固切断，且需小心翼翼操作，避免对周围组织造成热损伤，导致手术时间较长，从本研究结果可以看出，C2组的术中失血量明显比C1组少，未达统计学意义，可能与该组样本量过少有关。

本研究A2、B2、C2 3组手术时间及术中失血量的比较结果显示，A2与B2比较差异无统计学意义，A2与C2、B2与C2比较差异均有统计学意义。此结果进一步表明，子宫≥20周的C组TAH手术难度明显加大，手术时间明显延长，术中失血量明显增多，Ligasure的应用在该组最能体现节省手术时间、减少术中失血量的价值。

1996年，Hillis等报告，子宫重量>500 g者术后并发症发生率60%。Unger等2002年的报告再次证实，随着子宫的增大，术后并发症的发生率明显上升，当子宫重量>1 000 g时，总的并发症的发生率61.7%，预计出血量>500mL，>500 g时并发症的发生率41.3%。这与本研究所得C组的出血量相近。TAH术中主要并发症有膀胱损伤、肠管损伤、输尿管损伤等。Ligasure直接离断子宫血管与骶主韧带时，钳夹组织时很靠近输尿管，工作过程中产生的高温容易对输尿管造成热损伤，应引起注意。

综上所述，TAH术中，手术时间与术中失血量随着子宫增大而增加，而子宫体积≥20周时增加尤其明显；与传统开腹器械相比，Ligasure在子宫≤12周的TAH术中并不能明显缩短手术时间、减少术中失血量，在子宫13～18周的TAH术中能明显缩短手术时间，而术中失血量减少并不明显，在子宫/>20周的TAH术中不仅能明显缩短手术时间，而且能明显减少术中失血量。所以说，Ligasure在不同大小子宫的TAH术中应用价值不同，子宫≥20周时其应用价值最大，但在应用Ligasure时应注意对周围脏器的热损伤，并做好预防措施。在子宫≤12周的TAH术中Ligasure并不能充分体现其价值，却增加了患者的手术费用，我们医者应根据自己的手术操作熟练程度、医院设备、患者的经济条件及意愿、手术适用症，为患者提供安全有效的最佳手术治疗方案，并合理使用电外科器械，避免增加患者的经济负担。