祝琴 李远平 张强 张英毅 赵雪云 黄亮

摘要 目的：探讨甲状腺多发良性结节全切术与次全切术的治疗效果和术后激素改变情况。方法：收治甲状腺多发良性结节患者368例，随机分为观察组和对照组，各184例。观察组行甲状腺次全切术，对照组行甲状腺全切术。结果：观察组手术时间显著少于对照组（P<0.05）。观察组对甲状旁腺及喉返神经的显露情况均无对照组好（P<0.05）。治疗后，观察组血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）、游离甲状腺素（FT₅）均显著高于对照组（P<0.05），观察组促甲状腺激素（TSH）显著低于对照组（P<0.05）。观察组6个月内复发率显著高于对照组（P<0.05）。结论：甲状腺次全切术作为创伤较小又能保证疗效的一种手术方式，是甲状腺多发良性结节患者的不错选择。

关键词 甲状腺多发良性结节;甲状腺全切除术;甲状腺次全切除术

甲状腺疾病是常见的内分泌系统疾病，仅次于糖尿病。多发于女性，且发病率呈逐年上升趋势[1]。甲状腺结节可分为单发结节和多发结节，以多发结节多见。该疾病对患者的心理及生理健康造成很大威胁，影响患者的生活质量。甲状腺多发良性结节目前的治疗以手术治疗主，手术方式可分为甲状腺全切术和甲状腺次全切术[2]，对于甲状腺多发良性结节的治疗，目前两种手术方式的选择并没有一个明确的标准。本研究拟对两种手术方式在治疗甲状腺多发良性结节中的疗效和对甲状腺功能的影响进行分析。以期为手术的合理选择提供依据。

资料与方法

2015年10月-2017年10月收治甲状腺多发良性结节患者368例，随机分为观察组和对照组，各184例。观察组男23例，女161例：年龄20～75岁，平均（40.7±5.2）岁;平均结节直径（1.5±1.9）cm;对照组男26例，女158例;年龄21～72岁，平均（39.0±6.3）岁;平均结节直径（1.8±1.5）cm。所有患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：经伦理委员会批准，获得患者及家属知情同意者;经彩超诊断为甲状腺多发结节者且无恶变征象者;无既往手术史者;年龄≤80岁者;病例资料完善者。

排除标准：患有严重心血管疾病者;患有凝血功能障碍者;患有精神疾病不能配合治疗者。

手术方法：对照组行甲状腺全切术。全麻后，于颈前区行弧形切口，逐层分离皮肤、皮下组织，打开颈白线，充分暴露甲状腺。沿上极内侧分离开悬韧带，暴露甲状腺上动静脉和背侧，仔细分离、离断并结扎甲状腺上极动静脉、中下极血管。解剖周围结缔组织，暴露甲状旁腺及喉返神经。手术中先切除一侧，再切除另一侧。观察组行甲状腺次全切术，其基本操作与对照组相同，但是可以不暴露上位甲状旁腺，切除时保留甲状腺背侧包膜，一般每侧残留约一拇指末节大小的正常腺体组织薄片，以遮盖甲状旁腺及入喉处的喉返神经。 观察指标：记录患者手术时间、术中出血量与术后的住院时间，甲状旁腺和喉返神经显露情况，测定手术前后血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）、游离甲状腺素（FT₄）及促甲状腺激素（TSH）水平。术后均随访0.5年，观察术后并发症（局部出血、暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤、暂时性甲状旁腺功能低下、永久性甲状旁腺功能低下、甲状腺功能减退）及复发情况。

疗效评定标准：疗效等级分为显效、有效、无效。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%[3]。

统计学方法：使用SPSS24.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组手术时间、术中出血量与术后的住院时间比较：观察组手术时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术中出血量和术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

两组术中甲状旁腺显露及喉返神经显露情况比较：观察组对甲状旁腺及喉返神经的显露情况均没有对照组好，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组手术前后甲状腺功能比较：两组治疗前FT₃、FT₄及TSH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组的FT₃、FT₄均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组TSH显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

两组患者并发症及复发情况比较：两组手术并发症情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组6个月内复发率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

两组疗效比较：观察组显效101例，有效73例，无效10例，总有效率为94.6%。对照蛆显效91例，有效87例，无效6例，总有效率为96.7%。两组总有效率比较差异艰充计学意义（χ²=1.045，P=0.31）。

讨论

甲状腺结节以良性和多发结节常见，良性结节，如腺瘤、桥本甲状腺炎与结节性甲状腺肿的发病率较高，恶性结节的发病率较低[4]。甲状腺结节可以形成局部压迫症状、甲状腺功能改变等症状，恶性结节还可发生局部侵犯和远处转移。良性结节也有一定的恶变可能性[5]，对于存在甲状腺结节的患者可以行手术治疗。目前，在临床上常用手术方式分为甲状腺全切术和甲状腺次全切术。两种手术方式各有利弊，本研究结果显示，甲状腺次全切术的手术时间显著少于甲状腺全切术。主要因为甲状腺全切术解剖范围大，结扎离断血管、解剖暴露甲状旁腺及喉返神经都需要耗费很多的时间。本研究中甲状腺次全切术对于甲状旁腺及喉返神经的暴露均不如甲状腺全切术。但是两组间的喉返神经及甲状旁腺的损伤率并无统计学差异。主要因为手术的实施与术者的技术有很大的关系，精细的手术操作可以有效减少对甲状旁腺和喉返神经的损伤。次全切术由于切除的范围较小，对病变组织的切除可能不如甲状腺全切术彻底，术后可能存在更高的复发可能。本研究显示甲状腺次全切组的0.5年复发率明显高于全切术组。故甲状腺全切术能有效降低复发率，但是甲状腺作为一个内分泌腺体，其内分泌功能对人体依然很重要，甲状腺全切术后，甲状腺功能遭受严重的打击，术后甲状腺激素可长期甚至终身处于减低状态，甲减也会严重影响患者的身体健康和生活质量。本研究结果表明，甲状腺全切术后FT₃、FT₄均显著低于甲状腺次全切，而由于下丘脑的负反馈作用，TSH显著高于对照组。所以甲状腺全切术后的患者都面临终身口服补充甲状腺素的结局，而长期大量补充甲状腺素可引起心悸等不良反应。本研究中两组间的总有效率并无统计学差异，提示在权衡手术并发症及复发率的情况下，可以考虑甲状腺次全切术，以减小手术创伤，避免终身服药。

综上所述，甲状腺次全切术作为创伤较小又能保证疗效的一种手术方式，是甲状腺多发良性结节患者的不错选择，但是要尽量保证术中尽可能地切除病变组织，以减少复发。

参考文献

[1]曹宏泰，韓继祥，张冬红，等.甲状腺全切除术治疗多发结节性甲状腺肿的Meta分析[J].中南大学学报（医学版），2014，11（6）：12-13.

[2]钟荣国，李洲成，伍石华，等.彩超引导下甲状腺结节粗针穿刺活检的应用价值[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2015，11（6）：54-56.

[3]温泉江.甲状腺全切术与甲状腺次全切术治疗双侧结节性甲状腺肿的临床疗效比较[J].中国继续医学教育，2016，8（5）：121-122.

[4]聂松.比较甲状腺肿瘤侧叶次全切除术与全切术对喉返神经的损伤率[J].检验医学与临床，2017，14（3）：383-385.

[5]童彦初.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌29例临床分析[J].长江大学学报（自科版），2011，8（3）：142-144.