梁栋

摘要 目的：探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并2型糖尿病（T2DM）患者的病情。方法：收治AECOPD合并T2DM患者26例作为研究组，选择同期AECOPD未合并T2DM患者61例作为对照组。比较两组病情、转归、住院天数。结果：与对照组相比，研究组多重病原体感染率及真菌感染率、呼吸衰竭发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：AECOPD合并T2DM患者病情重，疗效差。

关键词 急性加重期;慢性阻塞性肺疾病;2型糖尿病;感染;贫血

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的呼吸系统常见病、多发病。慢阻肺居全球死因的第4位，预计到2020年将升至第3位。2012年超过300万人死于慢阻肺，占全球全部死亡人数的6%[1]。我国曾有研究对7个地区的2万余成年人进行流行病学调查发现，>40岁中老年人中慢阻肺患病率高达8.2%[2]。COPD患者每年发生0.5～3.5次急性加重，主要死亡原因为慢阻肺急性加重（AECOPD）。2013年我国慢阻肺总死亡人数91万，单病种排名第3位，并且慢阻肺所致死亡占我国全部死因的11%，我国慢阻肺死亡人数占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%[3]。而老年COPD患者常伴2型糖尿病（T2DM），往往影响COPD的治疗。为提高基层医生对AECOPD合并T2DM患者特殊病情的认识，本研究对收治的AECOPD合并T2DM患者进行回顾分析，现报告如下。

资料与方法

2010年1月-2017年9月收治AECOPD合并T2DM患者26例作为研究组，其中男17例，女9例;平均年龄（74.46±12.10）岁。选取同期无糖尿病AECOPD患者61例作为对照组，其中男50例，女11例;平均年龄（77.07±8.79）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入与排除标准：①所有AECOPD患者诊断标准符合《2017 GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略》和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017）》[4]，2型糖尿病诊断标准符合《中国2型糖尿病诊治指南（2017版）》[5]，均无误诊。②排除肺结核、肝炎、气胸、原发肝肾功能不全、1型糖尿病、血液病等各种可对本研究结果造成影响的基础疾病患者。

观察指标：比较两组治疗前痰与血病原体培养、呼吸衰竭发生比例、血红蛋白、血尿素、丙氨酸氨基转移酶、D-二聚体、尿蛋白、住院日及转归等。

统计学方法：采用SPSS22软件分析数据，因研究组样本量小，计量资料不符合正态分布，组间数据比较采用秩和检验。计数资料用频数及百分数表示，计数资料组间比较采用χ²检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

对照组主要病原体感染为呼吸道合胞病毒和甲乙型流感病毒。研究组主要为多重病原体，含革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、肺炎链球菌、嗜血军团菌、副流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、结核菌、耐甲氧西林金黄葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、甲乙型流感病毒。与对照组相比，研究组感染率及真菌（含白色念珠菌、曲霉菌）感染率较高，呼吸衰竭发生率较高，血红蛋白升高及下降率较高，血尿素、丙氨酸氨基转移酶、D-二聚体、尿蛋白的异常升高程度较严重，平均住院天数较长，转归较差（P<0.05），见表1和表2。

讨论

我国>40岁中老年人COPD患病率高达8.2%，成人糖尿病患病率高达10.9%[5]，同患2种疾病的患者越来越多，两病相互作用使病情更恶化。

国内学者研究发现糖尿病导致肺组织病理演变与肺功能下降司，指出微血管病变是糖尿病患者肺功能下降的主要原因，肺小动静脉和毛细血管基底膜增厚，透明样物质沉积，氧气从肺泡到血液间的弥散距离增加，同时高血糖也使肺泡表面活性物质合成及分泌减少，肺泡舒张受限，交换氧气和二氧化碳的面积减小，从而加重病情。本研究中研究组呼吸衰竭发生率38.5%，死亡率高达19.23%;而对照组呼吸衰竭发生率11.5%，未见死亡，一定程度上印证了该发现。

糖尿病患者会出现白细胞吞噬功能下降，致细胞免疫减弱，糖尿病肾病使尿蛋白增多及血白蛋白减少，免疫球蛋白、补体生成减少，体液免疫下降。COPD患者的低氧血症使血红蛋白代偿性增加，但T2DM影响体内铁代谢[7]，减少红细胞的生成，同时也加重红细胞破坏而导致贫血，而貧血程度与感染率呈正相关[8]。并且糖尿病微血管病变减少局部组织供血供氧，肝肾功能受损。因此AECOPD合并T2DM患者免疫力很差，感染菌种多而复杂。

国外研究显示，AECOPD患者血糖每升高1mmol/L，发生不良预后的概率增加15%[9]。本研究中对照组患者感染病原体多为病毒，感染率13.11%，研究组患者贫血较对照组多，肝肾功能也较差，尿蛋白较严重，多重病原体感染率高达53.85%，含数种耐药菌，真菌感染率高达26.9%，不仅需用高级抗生素及抗真菌药和护肝肾，有些还需应用昂贵的免疫增强药及呼吸机人工通气等措施，导致住院时间较对照组长，转归较差。

COPD患者的低氧血症会损伤血管内皮，促进微血栓形成[10]，周围血管病变又是T2DM常见并发症，两病并存会促血液高凝状态更严重，引发更多问题[11]。近年国外研究证实[12，13]，AECOPD病程预后与血栓类疾病的风险呈正相关，血液的高凝状态是其主要原因。本研究中研究组D-二聚体的异常升高程度较对照组严重，说明AECOPD合并T2DM患者血液高凝状态更严重，出现肺栓塞或DIC的风险更高。

AECOPD合并T2DM患者应积极控制血糖，尽早使用胰岛素，待病情好转后再改口服降糖药，否则抗感染难奏效，咳喘难缓解。降气道反应性首选糖皮质激素，全身给药的肾上腺糖皮质激素会升高血糖，尽量不用。近年国内研究表明，布地奈德雾化吸入治疗AECOPD合并T2DM患者效果佳且不影响血糖控制[14]。抗感染初始经验治疗需数种抗生素联用，同时查真菌，一旦发现真菌感染应排除禁忌证后用抗真菌药。抗感染前应留痰与血的菌培养+药敏，根据药敏及时更换抗生素，感染控制后及时降低抗生素等级。纠正贫血，合理膳食，适当补充铁剂促进造血功能，请营养师会诊，按适当比例给予高蛋白、低碳水化合物、高维生素、高纤维素、低盐饮食[15]。积极抗凝有重要临床意义，疑有深静脉血栓可给予肝素抗凝，还有利于防肺栓塞和DIC。

综上所述，2型糖尿病会损害多个器官，使COPD病情加速恶化。 AECOPD合并T2DM患者应积极强化治疗，稳定期加强管理，减少加重病情的危险。

参考文献

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