杨兴广，杨继武，赵鹏举

（大理大学第一附属医院普外二科，云南大理 671000）

自发性腹壁血肿（spontaneous abdominal wall hematoma，SAWH）在临床上比较少见，容易造成误诊，特别是发生于右下腹时，极易误诊为阑尾炎。尤其是老年人，随着抗凝药物的使用，抗凝药物导致软组织出血的病例较为常见，其发病率为3%～7%，文献报道较多的为自发性腹直肌鞘血肿（spontaneous rectus sheath hematoma，SRSH），其次为髂腰肌血肿（iliopsoas hematoma，IPH）〔1-3〕。如果接诊医师能够提高对本病的认识，就可以减少漏诊和误诊的发生。近年来，就大理大学第一附属医院收治的13例SAWH患者资料、诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例中，男6例，女7例，年龄53～79岁，平均年龄59.2岁。13例患者均无明显外伤史，既往有慢性咳嗽、肺部感染、使用抗凝药物、打喷嚏或弯腰负重后突发持续性腹痛，腹部触及包块入院。合并有肺部感染7例，慢性支气管炎3例，糖尿病2例，高血压伴动脉粥样硬化3例。

1.2 治疗方法 临床表现多为无明显诱因的急性腹痛或腹壁压痛性包块，偶有肠梗阻表现，可有皮下淤血、瘀斑，病变部位压痛、肌紧张，一般无反跳痛，全身情况较好，生命体征多平稳。13例均有不同程度的腹痛症状，临床表现多为腹部局限性压痛、肌紧张，无反跳痛，触及腹部包块，界限欠清，嘱患者抬头紧张腹壁可触及包块，右下腹瘀斑1例。右侧腹痛8例，左侧腹痛5例，其中右下腹疼痛4例，伴有腰背部疼痛3例。伴恶心、呕吐4例，大便带血1例。触及局部包块3例，行腹壁彩超或CT检查。见图1。典型患者1：1例68岁男性患者，慢性支气管炎病史，明显咳嗽、咳痰症状，全腹压痛，左下腹肌紧张，无反跳痛，发热，体温高达38.6℃，WBC（白细胞）：12×109∕L，Hb（血红蛋白）：98 g∕L，痔疮病史10余年，大便隐血试验阳性，诊断性腹腔穿刺抽出淡血性液体，腹部立位平片提示小肠多个气液平面，诊断为绞窄性肠梗阻，行急诊剖腹探查术，术中见少量血性液及血凝块，左侧腹腹内斜肌部分断裂，裂口约3 cm，血肿大小约4.2 cm×4.0 cm×3.0 cm，行血肿清除、缝合断裂肌肉及出血血管，确诊为左侧自发性腹壁肌肉断裂并血肿形成，血肿破入腹腔导致腹腔积血。5例入院后血肿较小，症状较轻行理疗及配合保守治疗后痊愈。另外7例腹壁下血肿诊断明确，血肿逐渐增大，血肿大于5 cm，且疼痛症状明显，行血肿清除、彻底缝扎止血后痊愈出院。典型患者2：1例76岁男性患者，既往糖尿病、肺源性心脏病、长期咳嗽病史，入院急查WBC：10.2×109∕L，中性粒细胞：78%，右下腹持续性疼痛2 h，入院误诊为急性阑尾炎，3 h后发现右下腹腹壁瘀斑，予解除痉、抗感染、化痰止咳等保守治疗后痊愈。见图2。

图1 CT检查症状图

图2 典型患者体表症状图

2 结果

在接受治疗的腹壁血肿患者中，5例保守治疗（排外1例入院误诊为急性阑尾炎），平均住院时间为（6.4±1.1）d，3个月后返院复查行腹部CT检查，血肿直径平均（1.2±0.4）cm；而经过手术治疗的7例患者，平均住院时间为（7.3±0.5）d，术后3个月随访CT未见腹部血肿残留或复发情况。

3 讨论

3.1 腹壁血肿的形成 SAWH临床上比较少见，以老年人居多，男女比例为 2～3：1〔4-5〕，根据其发生部位可分为自发性腹前壁血肿（即腹直肌鞘血肿）、自发性侧腹壁血肿。有学者认为腹壁血肿应属于腹部卒中范畴，即指自发性腹腔内或腹膜外出血所引起的急腹症，由腹壁动脉或静脉破裂引起〔6-7〕。

腹内外斜肌均可出现损伤形成血肿，但最易断裂的是腹直肌，腹直肌断裂形成的血肿多见于腹壁下动脉在Douglas半环线处进入腹直肌后鞘的部位，最常出血的是深部的腹壁血管。初期大都有剧烈疼痛，以后变为持续钝痛，外溢的血在腹直肌鞘内压力增高，整个腹直肌可以有明显强直，并有显著压痛。肌肉断裂处充满了血液，肌肉紧张伴有明显疼痛而不容许作详细的触诊而被忽视，有时可摸到隆起的肿块。如出血量较大，血液在半环线以下可以透过横筋膜，在下腹部的腹膜前疏松组织中广泛浸润；甚至透过腹膜，引起剧烈的腹膜刺激现象，伴有恶心、呕吐等症状。患者的体温一般是正常或稍高，血象可以显示贫血和白细胞增多。整个临床表现很像一种严重的急腹症，但很少出现休克症状。

单纯腹壁损伤形成的血肿，通常由外伤引起，而SAWH临床上较少见，无明显诱因的SAWH主要见于老年患者，其发病基础为老年人血管常发生退行性改变，同时伴随动脉粥样硬化、高血压〔8〕，动脉弹性差，肌肉韧性减弱，突然咳嗽或腰腹部用力活动造成腹部肌群的不协调收缩，造成腹部腹肌纤维部分断裂或腹壁血管破裂出血，形成血肿。其次，女性妊娠、糖尿病、血液系统疾病、抗凝药物使用〔9-10〕、咳嗽、体力劳动、腹部开放性或腹腔镜手术均是形成腹壁下血肿的潜在因素〔4-5〕。

3.2 诊断 典型病例不难诊断，非典型病例根据病史、体格检查及辅助检查以达到诊断目的。首先，全面详细的病史采集，本病多发于老年人，老年人思维迟缓，记忆减退，常不能准确叙述发病情况及诱因，致使病史资料不全。其次，查体多有病变部位压痛，肌紧张，一般无反跳痛，出现皮下淤血、瘀斑；腹部穿刺及超声检查在鉴别中有重要意义〔11〕。再次，影像学检查在SAWH诊断中起举足轻重的作用，彩超和CT在区分腹腔内病变方面均起到重要作用，往往避免了不必要的开腹手术〔12〕。彩色多普勒超声对SAWH具有重要的诊断价值，且超声检查可作为首选，其省时、便宜、无放射性，其敏感性可达70%～90%〔12-13〕；表现为低回声团、无回声暗区，局部腹壁结构紊乱〔14-15〕；超声检查时，SAWH一般位置表浅，如鉴别困难时可嘱患者做深呼吸运动，腹壁血肿位置固定与腹壁相连，并可在超声引导下穿刺进行诊断〔16〕。CT的敏感性可达100%，但大多患者高龄、心功能差、并发有肠系膜血管病变、消化性溃疡等疾病，因此不作为首选检查方法〔13，17〕。在所收治的1例误诊为急性阑尾炎的患者中，由于患者入院查体提示右下腹压痛，白细胞及中性粒细胞升高，易和普通外科的常见多发病急性阑尾炎相联系；加之该病并不十分常见，接诊医生经验不足，对腹壁血肿认识不到位，对患者慢性咳嗽病史重视不够；再次，在发病早期，还未形成典型的皮下淤血或血肿，临床症状、体征与外科急腹症相似，如缺乏仔细鉴别，极易误诊，这是导致误诊的主要原因。

3.3 治疗 据报道，尤其是老年人，由于抗凝剂的应用及患者微血管病变、血管脆性增加，易导致软组织出血及血肿形成，是危及患者生命的主要原因〔18-19〕。其治疗方法存在较大争议，治疗包括保守治疗、介入治疗及外科手术治疗。国内有学者认为唯一治疗措施是手术，目的是结扎破裂血管〔6〕。国外主张保守治疗，必要时手术干预〔20〕。保守治疗包括止血、停用抗凝药物、维持血流动力学稳定、输血治疗。外科手术也有相关报道〔21〕，由于手术止血的复杂性，找到出血部位并确切止血相对困难，因此外科手术止血有一定的局限性。

Popov等〔22〕把腹壁血肿分为3种类型，I型：无活动性出血，血流动力学稳定；II型：有活动性出血，无肌肉筋膜破裂；III型：有活动性出血，有肌肉筋膜破裂。I型只需保守治疗；II型没必要立即行栓塞治疗，在保守治疗期间密观患者病情变化；III型立即行介入栓塞治疗。最近有研究指出〔23〕，利用丁基氰基丙烯酸酯（n-butyl cyanoacrylate，NBCA）经导管动脉栓塞介入治疗是安全、可行的，其报道的50例经导管栓塞治疗的患者，88%经造影证实为活动性出血，12%患者血管造影正常，因此Jawhari等推荐无论患者的血流动力学状态如何，避免逐渐发展的血肿导致不可挽回的结局，应该尽早进行栓塞治疗。

笔者认为在临床治疗方面，若患者血肿面积较小且无明显活动性出血时，血流动力学稳定，则可采取保守治疗。保守治疗包括应用止血药物，B超或CT引导下血肿穿刺抽吸、置入引流管引流后加压包扎〔24-25〕，必要时加用抗生素预防感染，采取相应的理疗从而促进血肿的吸收。若患者存在活动性出血或血肿较大甚至破入腹腔，血流动力学不稳定，在紧急输血治疗的同时，直视下结扎破裂血管，分层对齐缝合肌肉断端，如在手术中血肿难以彻底清除或局部仍有少许渗血，可术中留置橡胶引流管充分引流，以减少血肿再发、感染或腹壁疝等并发症。在本研究中，采取血肿清除术及保守治疗的患者均治愈出院，临床疗效显著。最近研究表明，经导管栓塞治疗在腹壁血肿的治疗方面起着至关重要的作用〔3，23〕。见图3。因此，外科医生对腹壁血肿患者应做到早诊断、早治疗，及时选择保守或外科手术相关治疗方案，这对提高疗效、减少并发症尤为重要。

图3 计算机断层扫描血管造影和动脉造影图