薛丽晶 齐欣 吴丽楠 王志毅

作者单位：300052 天津医科大学总医院心内科

患者男性，70岁。因“活动后胸骨后压榨感伴颈部紧缩感1个月，加重半个月”于2017-12-11入院。入院诊断：冠心病，心律失常，病态窦房结综合征，室性逸搏，完全性右束支传导阻滞。超声心动图示：左心房增大，左心室舒张功能改变，左心室射血分数58%。常规心电图12导联心电图（图1）显示：窦性停搏、室性逸搏。但在每个QRS波群后均有两个逆传P波（P-波），且RP-间期恒定，相对短RP-间期为200ms，相对长RP-间期为600ms，形成1∶2室房逆传，即QRS-P--P-序列。常规心电图诊断：窦性停搏，室性逸搏心律，1∶2室房逆传、双重心房反应。12导联动态心电图显示：交接区逸搏心律，QRS1、2、6后均有两个 P-波，而且 RP-间期亦恒定，相对短RP-间期120ms，相对长RP-间期560ms，亦形成1∶2室房逆传，QRS3后只有一个P-波，RP-间期120ms，QRS4后无逆传，QRS5前可见无关的窦性P波，其后亦可见P-波，RP-间期460ms。动态心电图（图2）诊断：窦性停搏，交接区逸搏心律，完全性右束支传导阻滞，房室结双径路，室房逆传，部分时段可见双重心房反应。综合心电图诊断：窦性心动过缓、窦性停搏、交接区逸搏心律、室性逸搏心律、房室结双径路伴室房逆传、双重心房反应。

图1 患者的心电图

图2 患者的动态心电图

讨论一次房室交接区（或心室）异位激动引起两次心房激动，称为双重心房反应或1∶2室房逆传。其特征性心电图表现是1个QRS波群后跟随两个P-波，且快、慢径路传导的RP-间期均相对稳定。心房双重反应现象极为罕见，它的出现不仅需要房室结双径路存在，基础心律还必须是交接区逸搏心律或是室性逸搏心律，同时，RP-间期要相对稳定。本文报道的病例属于双重心房反应。

房室结双径路系指在解剖学基础上，房室结存在功能性纵向分离而形成快、慢两条传导通路。慢径路（α径路）的电生理特点是传导速度慢、不应期短；快径路（β径路）的电生理特点是传导速度快、不应期长[1]。双重反应指窦性激动（或异位激动）可经快、慢两条径路顺传（或逆传），先后两次激动心室（或心房），可分为双重心室反应和双重心房反应，其中双重心房反应罕见。双重反应发生的条件为：（1）存在房室结双径路；（2）两条径路传导速度差＞250ms。

双重心室反应指一次窦性（或房性）激动引起两次心室激动，称为双重心室反应或1∶2房室传导[2]。1975年有学者报道，当房室结存在双径路时，心房期前收缩刺激引起心室双重反应，其心电图表现为：1个P波（窦性或房性）后出现连续两个QRS波群（后1个QRS波群多可出现室内差异性传导），这两个QRS波群中间无任何P波，形成1∶2房室传导，即P-QRS-QRS序列；其形成机制是1次窦性（或房性）激动分别通过快、慢两条径路顺传心室，两条径路的PR间期差应＞250ms，快径路顺传引起第1个QRS波群，慢径路顺传引起第2个QRS波群[3]。

双重心房反应指一次房室交接区（或心室）异位激动引起两次心房激动，称为双重心房反应或1∶2室房逆传。其心电图表现为：每一个QRS波群后均有两个P-波，形成1∶2室房逆传, 这两个P-波中间无任何QRS波群即QRS-P--P-序列；其形成机制是1次房室交接区（或心室）异位激动分别通过快、慢两条径路逆传心房，快径路逆传引起第1个P-波，慢径路逆传引起第2个P-波。本例患者常规心电图形成机制为室性逸搏心律分别经快、慢径路逆传心房；动态心电图QRS1、2、6序列形成机制为交界性逸搏激动分别通过快、慢两条径路逆传心房；QRS3-P-为交接区逸搏激动仅通过快径路逆传心房；QRS4未逆传心房，QRS5为窦性激动顺传心房形成窦性P波，继而沿房室结向心室顺传，而此时心室已由交接区逸搏所激动，窦性激动虽未能顺传心室，但已使房室结形成不应期，快径路不能逆传，慢径路脱离不应期逆传心房形成P-波，且慢径路经过修整，相对不应期缩短，逆传速度加快RP-间期缩短。本例患者符合双重心房反应。