吕进 陈钟良 陈丽娜

众所周知，2型糖尿病是已经明确的致冠心病的独立危险因素。此外，还有大量的研究表明，合并糖尿病的冠心病患者有更高的死亡风险。然而，到目前为止，糖尿病患者的心血管病风险还不能完全由高血糖来解释。糖尿病总是伴随着一系列的代谢异常，其中脂质代谢异常尤为明显。通常表现为空腹和餐后甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。虽然有证据表明在2型糖尿病患者中，LDL-C水平升高容易引发动脉粥样硬化，目前国际上已经提出了LDL-C各个亚组成分的比例改变较脂蛋白胆固醇的浓度在致动脉粥样硬化方面更有意义。本研究探讨2型糖尿病患者各种LDL-C亚型分布特性与冠心病的相关性，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年6月至2018年6月在绍兴市第二医院住院的糖尿病患者200例，男123例，女77例，年龄44～78（60.10±14.68）岁。糖尿病符合WHO诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）非空腹血糖≥11.1mmol/L，包括已经确诊为2型糖尿病并且服用降糖药或胰岛素的患者。纳入标准：近半年未服用降脂药物，能配合冠状动脉造影检查的2型糖尿病患者。排除标准：（1）严重终末期疾病，如恶性肿瘤、肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭；（2）存在慢性炎症性疾病或急性感染；（3）甲状腺功能异常；（4）血液病、外周血管疾病。所有患者均进行冠状动脉造影检查，根据冠状动脉造影结果分为糖尿病冠心病组和糖尿病非冠心病组，各100例。糖尿病冠心病组男 63 例，女 37 例，年龄 49～78（66.60±9.30）岁；糖尿病非冠心病组男60例，女40例，年龄44～74（58.13±11.05）岁。

1.2 方法

1.2.1 一般资料记录 记录两组患者的基本临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、血糖、糖化血红蛋白、血脂。

1.2.2 检测LDL-C亚型 采用Lipoprint系统通过高分辨率聚丙烯酰胺凝胶柱电泳及数字化扫描技术，LDL-C分为7个亚型：其中1亚型为大密度LDL-C，2亚型为中密度 LDL-C，3～7亚型代表小密度LDL-C（sdLDL-C）。比较两组患者大密度LDL-C、中密度LDL-C、sdLDL-C以及sdLDL-C/LDL-C比值。

1.2.3 冠状动脉造影及SNYTAX评分判断冠状动脉病变严重程度 冠状动脉造影检查由心内科心导管专业医师操作，观察左主干、左前降支、左旋支、右冠状动脉，其中1支或1支以上血管内径狭窄≥50%即诊断为冠心病。冠状动脉造影结果由2名心内科医生分别进行评价，以评价结果一致为准，针对存在争议的情况则由2名医师协商一致后确定。冠状动脉病变严重程度遵循SNYTAX评分，分为低分亚组（0～22分），中分组（23～32分），高分组（≥33分）。其中低分亚组52例，中分亚组43例，高分亚组5例，因高分亚组例数较少，将其与中分亚组合并为中高分亚组。比较糖尿病冠心病组SNYTAX评分低分亚组与中高分亚组LDL-C及其亚型的水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。采用logistic二元回归方程进行危险因素分析。相关风险率采用比值比（OR）和95%CI表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

由表1可见，糖尿病冠心病组患者年龄、吸烟率、高血压患病率、空腹血糖、糖化血红蛋白、LDL-C均高于糖尿病非冠心病组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组性别、饮酒、TG、总胆固醇、HDL-C 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者LDL-C亚型比较 见表2。

表2 两组患者LDL-C亚型比较

由表2可见，糖尿病冠心病组的sdLDL-C水平、sdLDL-C/LDL-C均高于糖尿病非冠心病组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。两组大密度LDL-C、中密度LDL-C比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 糖尿病冠心病组SNYTAX评分低分亚组与中高分亚组LDL-C及其亚型比较 见表3。

表3 冠心病SNYTAX低分亚组与中高分亚组之间LDL-C及其亚型比较

由表3可见，糖尿病冠心病组中，与低分亚组比较，中高分亚组冠心病患者sdLDL-C及3亚型sdLDL-C明显较高，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。两亚组LDL-C比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 冠状动脉病变严重程度的危险因素分析 见表4。

表4 冠状动脉病变严重程度的危险因素分析

由表4可见，以冠状动脉病变严重程度为因变量，LDL-C风险因素为自变量进行logistic二元逐步回归方程分析，以P＜0.05纳入，＞0.1剔除为模型，结果显示sdLDL-C、3亚型sdLDL-C是冠状动脉病变严重程度的独立危险因素。

3 讨论

冠心病的发病与多种危险因素均有关，包括性别、年龄、糖尿病、高血压等，而这些危险因素已经受到了广泛关注，特别是高密度脂蛋白升高被视为是最重要的危险因素[1]。LDL-C是一种多分子复合物，LDL-C的大小主要受脂类水平决定的，在血液中各种血脂成分呈现为持续变换，在其代谢的过程中本身较为复杂，并且处在一个动态平衡的状态下[2]。2型糖尿病易发生致动脉粥化硬化的血脂异常，同时出现sdLDL-C的优势表达；当发生胰岛素抵抗性代谢综合征、糖尿病时，机体产生游离脂肪酸的能力增强，肝脏中游离脂肪酸含量升高促进TG的生成，使肝内ApoB分解减少而生成富含TG的VLDL-C颗粒；进一步导致高sdLDL-C[3]。

目前研究证明糖尿病患者sdLDL-C水平上升增加冠心病患病风险可能归因于以下几方面：（1）sdLDL颗粒直径小密度大，易穿过血管内皮间隙沉积在动脉壁上；sdLDL颗粒含较少的唾液酸易与动脉壁上的蛋白多糖结合导致其停留在动脉壁上的时间延长被氧化修饰；（3）sdLDL易被铁、铜离子介导氧化形成氧化型LDL，而氧化型LDL诱导单核细胞黏附在内皮细胞上转化为巨噬细胞，胆固醇积聚在巨噬细胞内形成泡沫细胞导致动脉粥样硬化形成[4-6]。

近年相继有研究者提出可将sdLDL-C作为冠心病新的独立危险因素，尤其是合并存在2型糖尿病的患者[7]。但这些研究多注重于sdLDL-C水平的研究，而较少关注其亚型分布的变化。本研究结果显示，在糖尿病冠心病组中，sdLDL-C水平明显升高,并且sdLDL-C占总LDL-C的比率也较对照组明显升高。

以往有研究表明，sdLDL与冠状动脉狭窄程度存在相关性，但这些研究主要是从病变支数上进行分组，但每支血管可能会出现多处狭窄，并且狭窄的百分比也有着明显差异，说明病变支数无法用于表示冠状动脉狭窄程度[8]。鉴于此，本研究将SNYTAX积分作为冠状动脉病变严重程度的判断标准，并对其sdLDL水平及其亚型进行对比，结果显示中高分亚组sdLDL水平高于低分亚组，该结果与Tsai等[9]研究的结果符合。但除此之外，本研究还发现随着SYNTAX积分的增加，sdLDL-C中的3亚型水平表现逐渐升高。

本研究通过logistic二元逐步回归方程分析,结果表明sdLDL-C、3亚型sdLDL-C是糖尿病冠心病严重程度的独立危险因素。不可否认，本研究也存在局限之处，如收集人群例数相对较少、未对非糖尿病冠心病进一步分组研究，且风险因素中未完全纳入高血压、家族史、吸烟、饮酒等情况。但随着大规模随机双盲试验的进一步开展，sdLDL-C水平及亚型分布的检测有望成为糖尿病患者预测冠心病风险的一线指标。