赵 艺 李晓晨

（中国医科大学附属第一医院中西医结合科，辽宁 沈阳 110001）

中医内科学是对学生前期基础课学习程度的检验，也是学生通向临床的桥梁，学生对此课程都有极大的热情。而临床见习医学生学习过程中的重要组成部分，是医学生由理论知识转向临床实践的关键时期，但是中医内科学理论比较抽象，学生对望闻问切理解不透彻，如果按照传统的教学方法讲授，学生无法切身体会本课程与临床疾病之间的联系，对未来临床工作容易产生迷茫，甚至对中医的学习兴趣降低。所以，如何让学生学以致用，是中医内科学教育中需要解决的。我们科室在长期的中医内科带教过程中，针对教学中出现的问题，实施教学改革，教学形式的改善，目的就是为了提升学生学习的主动性和积极性，从而提升其学习效果[1]。

临床医生实习强调实践能力和综合素质的培养，经过医学基础课程2～3年的学习，学生们在进入实习期以前，已熟练地学会了很多比较完善的基础医学常识，并建立起一定的医学认知体系，但中医学更强调四诊合参，除了老师讲授相关的理论知识以外，更加应当重视指引学生，主动地进行探索，并培育自身思维体系。PBL身为当代医学教育领域常用的教学形式，已经在众多学科领域当中，取得了比较理想的教学效果，其教学目的在于，运用事先设定的病例，搜集较为全面的医疗信息，通过进一步整合及分析，提升学生综合及临床思维水平，从而提升相应的能力水平，包括沟通合作能力、自我完善能力以及搜集信息能力等等。在这一过程当中，老师发挥着引导者及促进者的角色，利用学生的探索心理，不断激发他们的学习动力[2]。本研究采用PBL对中医内科临床见习进行授课，并对教学效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 授课对象为中国医科大学 2015级中西医结合班的同学40人，见习时间为2018年4月—2018年6月，见习内容为中医内科学。2组性别、智力水平和年龄等，都不具备统计学差异，即：P＞0.05。各种教学任务，全部经相同的教学队伍加以实施。

1.2 研究方法 对照组学生采用常规教育方式，教师通过讲座的方式，全面阐述相关医学知识，并组织实习生参观各种医疗流程和疾病类型。

观察组学生采用PBL教学方式，具体包括：（1）设定问题：先由老师参照学生目前所掌握的课程内容，设计教育教学大纲，挑选较为典型的病例，而后给出相应的问题。

（2）实践能力：①亲力亲为：实习生自行去床边询问病史、进行全身体格检查和专科查体，独立了解患者主要症状和体征及相关辅助检查，提出初步中西医诊断并提供诊断依据、主要鉴别诊断及其依据等，带教老师根据具体病例从中医的病因病机、四诊、辨证论治及西医的病因、专科查体、辅助检查和医疗方案等等环节，全面而科学地设定有关的问题，指引学生收集相关书籍及文献，旨在发散实习生的中西医临床思维，提高实习生的临床分析能力；②自主学习：实习生在带教老师提出问题后，多途径（教材、期刊、网络资源等）收集相关资料，在讨论时对带教老师提出的问题进行分析及解答。③集中讨论：每组选 1名住院医师代表小组发言，其他住院医师共同参加讨论。④总结：带教老师最后作出总结并根据同学们的讨论结果，分析重点和难点，对自己所提出的教学问题逐一解答，并对讨论过程及结果给予客观评价，最后概述有关的基本概念、病例诊治的思路、最新研究进展等内容。

1.3 观察指标 学生实习完成之后，进行考核，考核内容包含两个方面，一是时间能力，二是理论知识水平，综合分值为0～100分，分值越高，说明综合能力越强。

1.4 统计学方法 运用SPSS 18.0软件，针对相关数据加以处理和分析，计量资料采用（平均值±标准差）进行表述，利用t检验；计数资料采用（n，%）表述，运用χ2检验，P＜0.05则代表差异具有统计学意义。

2 结果

见表1。

表1 2组学生出科考试成绩比较 （，分）

表1 2组学生出科考试成绩比较 （，分）

注：与对照组比较，①P＜0.05

临床操作技能90.8±3.1①88.9±3.8组别 例数 理论考试成绩观察组 20 90.7±2.7①对照组 20 88.3±3.5

3 讨论

随着医学的不断发展，未来社会更加要求医生在短的医学教育期间迅速地吸取新的医疗知识和技术。因此，如何在有限的实习期间获得更丰富的医学知识，培养完善的临床思维是非常重要的。PBL教学与其他传统教学相比，具有以下优点[3-4]。

3.1 开放性 在时间、以及空间方面，前者具备更大的时间和空间开放性，其打破了过往课堂教学的束缚，让学生们获得了更多学习与研究的空间和时间，从而提升了教学效果。

3.2 探索性 前者方法能够让学生们，经过自身亲自参与调研而获得结论。通过假设的提出，资料的搜集以及数据的验证等过程，能够更好地体现科研思维模式，在现实教学中的运用，有助于临床思路的培养。

3.3 系统性 前者方法打破了过往教学过程中，不自觉地把知识加以碎片化的缺陷，在解决问题的过程中，学生们必须全面掌握各个层面的知识，从而获得解决方案，构建出对应的知识体系。在这一前提下，再结合老师的讲解与提炼，最终建立起更为完善的知识架构。

3.4 能够帮助培养学生的个性化发展 前者方法更加重视学生亲自参与调查和研究的各个过程，推动其持续进行思考。从而最大程度地展现自身主体作用，能够帮助到培育他们的创新能力、综合分析水平以及自我学习能力等，从而达到从“要我学习”到“我要学习”的转变。

3.5 全员参与性 重视培育学生团队合作能力 前者方法更加重视面向学生整体，提倡学生主动参与课程研究。在学习的过程当中，学生兴趣不断获得加强，能力持续获得提升。这一教学方法，更加具有包容性和主动性等特征，学生能够利用小组协作的方式，开展协作和学习。对于学生们日常提升人际合作关系有着极大的好处，在小组间相互讨论之中，每一位学生都会以相同的目的作为引导，互相学习和借鉴，经过和谐友善的研讨，逐渐构建起互相尊重、团结而友善的良性竞争氛围。

对于综合提升医学教学水平、培育优质医学人才等，都具有极大的现实意义。将问题当作基础，将现实案例当作引导的教育教学模式，目前已变成世界范围内普遍重视的新型教学手段。这一教学方式就是在老师的指引之下，围绕学生这一主体而开展的教学形式，重视为学生营造一种更加复杂且有趣的问题环境之中，经过互相协作而解决问题，并在此过程中学习到问题背后更加复杂的文化知识，从而提升自身解决问题能力，培育自我学习的良好习惯，激活学生主动学习的兴趣，从而给提升教学品质，完善教育办法带来更多依据[5]，PBL教学方法，在中医内科临床实习教学领域活动当中，学生的主观能动性获得了极大的改善，扩展了思路，通过学习的过程，逐渐认识到学习本身的乐趣，课堂上氛围更加融洽，经过深刻的学习，在问题的基础之上，结合现实案例的指引，这样的教学形式相对而言，效果更好。人们应当按照我们国家的基本国情状况，逐渐地加以推广与普及，对于培育高水平医学人才，推动大学教育教学改革，有着极大的现实意义。

需要指出的是，这样的教学方法同样有着诸多的不足之处，比方说，有些学生本身医学知识水平相对较弱，因而在临床教学课堂当中，就显得较为吃力，从而给现实教学提出了更好的要求，对于习惯固有教学模式的学生而言，仍未做好相应的能力储备，所以，在学习过程中，往往有些跟不上节奏的需要，这也极大降低了教学的效果。或是带教教师没有经验，提出问题缺乏教学意义，因此教师也需要转换自己的角色，老师一定要改变固有的教学理念，尽可能地掌握PBL教学法的要旨，并熟练掌握教学方法。应充分认识，老师在教学过程中只是作为引导者和组织者的角色，并适当地展现自身引导作用、参与作用以及组织作用，这才是教学成败的重中之重。此外，还应当增强自我学习能力，这一教学方法本身对于老师的要求相对更好，不仅需要具备更强的专业知识水平和技能，以及大量的交叉学科有关知识，还需要对教学相关的概念与技能，有着更深的掌握及理解，这样才可以更好地为学生设定科学的问题，明确学习的目的，以及完成这些目标的办法和技巧。重视培育学生提出问题的能力，围绕问题开展教育，培育其问题意识和创新意识。老师应当努力开发学生提出问题的能力，并提升质疑问题的能力。此外，提供其正确的指引。在学习当中，身为组织者、参与者、资源供应者以及指引者的老师，应当在关键问题上，及时地给予学生更多的指引和提示。唯有如此，才能够真正做到“授人以鱼不如授人以渔”。

概括而言，每种类型的教学模式均有自身的优势和缺陷。学生临床见习，作为学生临床教育的主要构成方面，将理论与现实相结合，并最终转变成学生自身临床能力，对培育高水平医师队伍、提升医疗水平有着重要的现实意义。综上所述，PBL教学法在医学临床带教中能有效提高学生专业技能、知识，具有积极性意义，但是在临床教学过程中，无论教师还是学生，都应不断完善自我，以便更好地应用于临床。