李舒承，丁立刚，黄贤胜，王 虹，沈 婧

（1.承德医学院附属医院南院区心脏内科，河北承德 067000；2.中国医学科学院阜外医院心血管内科）

1 临床资料

患者女性，22岁，孕15周，因反复心悸4年入院，心悸呈突发突止的特点，近2个月发作频繁。体格检查：体温36.7℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压118/62mmHg；听诊两肺呼吸音正常；心界叩诊正常，听诊心律整齐，未闻及心脏杂音。心电图：窦律，A型预激综合征（间歇性）。心脏超声：左心房前后径31mm，左心室舒张末期前后径46mm，左心室射血分数66%。临床确诊：（1）心律失常，A型预激综合征（间歇性），阵发性房室折返性心动过速；（2）宫内孕15周。

通过与患者及家人沟通，取得同意后，决定在三维电场标测引导下行射频消融治疗。手术经过：用铅围裙平铺于手术床上，保护患者腰部及臀部，用X线防护服遮盖患者腹部，保护胎儿。常规消毒、铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺右侧股静脉，送入6F鞘管，在EnSite NavX（St.Jude Medical，USA）三维电场标测系统下，沿鞘管送入10极可调弯电生理诊断导管达冠状窦，送入4极电生理电极导管达右心室，电生理检查证实为左侧房室旁道房室折返性心动过速（图1）。沿股静脉送入房间隔穿刺鞘管和穿刺针，穿刺房间隔，将房间隔穿刺鞘管送入左心房。右侧股静脉给予普通肝素3000IU，沿房间隔穿刺鞘管，送入双向消融导管至左心房，在左侧二尖瓣环3点钟处标测到VA融合点，放电消融（图2）。术后重复电生理检查示房室旁道传导功能消失，未再诱发出房室折返性心动过速，手术成功。整个介入过程中，X射线量2.48μGym2（见图3）。术后拔除右侧股静脉鞘管，无菌包扎，局部加压，平卧位。患者术后6h即可下床活动。经回访，现已成功分娩，孩子健康。

图1 电生理检查示左侧房室旁道、房室折返性心动过速

图2 左侧二尖瓣环3点钟VA融合点处放电消融

图3 X射线曝光总剂量

2 讨论

阵发性室上性心动过速（PSVT）为临床工作中常见急症，妊娠时合并PSVT的几率较小。心动过速发作时，药物治疗可终止发作，但不能根治，刺激迷走神经及超速抑制等方法对孕妇刺激较大，可诱发宫缩，并且预防心律失常发作的药物均可通过胎盘，对孕妇和胎儿安全存在较大风险。目前，根治PSVT的方法中，最有效的是射频消融术[1]，但射频消融术需要在X射线下定位，因X射线影响胎儿发育，故罕有妊娠期行射频消融术治疗PSVT的报道。Ensite NavX三维电场标测通过标测电极在心内膜表面接触式的移动，连续采集电位点，形成电位云，重现心腔三维结构，可引导完成无心脏、血管解剖结构变异患者的PSVT射频消融治疗[2]。相比传统X射线引导下手术，可缩短手术时间，提高手术效率，杜绝辐射损伤[3]，可为妊娠合并PSVT的射频消融治疗提供安全、有效的保障。

本例患者因反复PSVT发作，不能保证妊娠期安全，且担心长期药物抗心律失常及大剂X射线照射对胎儿的不良影响，故决定在Ensite NavX三维电场标测下行电生理检查及导管射频消融治疗。本例患者采取沿股静脉入路将可调弯10极电生理诊断导管送入冠状窦，通过短暂透视方法行房间隔穿刺，将双向消融导管送入左心腔的方法，可避免多次穿刺不同血管，减少手术并发症，降低患者术后因长时间压迫止血引起的疼痛、下肢静脉血栓，甚至肺栓塞等风险。同时，由于本例患者为孕妇，在操作中尽量缩小X射线照射范围，减少透视帧数和电流，并通过铅防护服覆盖患者腰、腹、臀部，使胎儿“零射线”。妊娠时，血液为高凝状态，纤维蛋白原及各种凝血因子增多，凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间降低，这些凝血机制的变化易导致血栓形成，术中应用肝素可起到抗凝血作用，相比低分子肝素，分子量大的普通肝素无法通过胎盘，对胎儿无致畸作用[4]。

本例患者在Ensite NavX三维电场标测引导下行射频消融治疗，在极低X射线量下完成了手术，手术耗时仅30分钟，患者术中、术后无不良反应，回访两年，母子健康。