吴萌 王平

摘   要：目的  探討右美托咪啶用于老年重症肺炎有创机械通气患者镇静中的效果及安全性。方法  选取2016年1月～2017年6月需呼吸机辅助呼吸的ICU老年重症肺炎患者40例，通过随机数字表法分为观察组及对照组，每组20例。在常规治疗的基础上，观察组以右美托咪定治疗，对照组以咪达唑仑镇静治疗，观察两组患者达到理想镇静状态所需时间、谵妄发生率、心血管不良事件发生率、ICU驻留时间等指标。结果  观察组达到理想镇静状态所需时间、血压及心率下降率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者谵妄发生率为5.00%及ICU驻留时间为（187.89±15.86）h，均低于对照组15.00%、（235.56±16.42）h，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  与对照组比较，在老年重症肺炎有创机械通气患者中使用右美托咪啶可以有效降低患者谵妄发生率，缩短患者的ICU驻留时间，进一步改善预后。

关键词：老年重症肺炎;机械通气;右美托咪啶;镇静;谵妄

中图分类号： R614                                   文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.036

文章编号：1006-1959（2018）16-0118-03

Effect of Dexmedetomidine on Sedation in Elderly Patients with Severe Pneumonia Undergoing Invasive Mechanical Ventilation

WU Meng，WANG Ping

（Department of Critical Care Medicine，Chengdu Fifth People's Hospital，Chengdu 611130，Sichuan，China）

Abstract：Objective  To investigate the efficacy and safety of dexmedetomidine in sedation of elderly patients with severe pneumonia undergoing invasive mechanical ventilation.Methods  40 patients with severe pneumonia in the ICU who needed ventilator-assisted breathing from January 2016 to June 2017 were enrolled.The patients were divided into observation group and control group by random number table，20 cases in each group.On the basis of conventional treatment，the observation group was treated with dexmedetomidine，and the control group was treated with midazolam sedation.The time required for the two groups to achieve ideal sedation，the incidence of sputum， the incidence of cardiovascular adverse events，indicators such as ICU dwell time.Results  There was no significant difference in the time，blood pressure and heart rate between the observation group and the control group（P>0.05）. The incidence of sputum was 5.00% and the ICU stay time was（187.89±15.86）h was lower than the control group 15.00%，（235.56±16.42）h，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion  Compared with the control group， the use of dexmedetomidine in elderly patients with severe pneumonia invasive mechanical ventilation can effectively reduce the incidence of delirium，shorten the ICU residence time，and further improve the prognosis.

Key words：Severe pneumonia in the elderly;Mechanical ventilation;Dexmedetomidine;Sedation;Delirium

随着人口老龄化及细菌耐药性的增加，重症肺炎已成为威胁老年人生命健康的主要疾病之一。由于老年患者常多病共存，肺通气功能差，采用机械通气来纠正低氧血症是老年重症肺炎患者常用且行之有效的治疗方法[1]。但也有研究表明，由于患者焦虑、恐惧、炎症反应等多种因素影响，机械通气患者的谵妄发病率可高至70%～80%。谵妄可显著延长患者的低功能状态，进而增加患者的住院时间，影响预后。传统镇静药物大都存在诱发谵妄的风险，而这种风险在老年患者中甚为明显。目前临床上尚未发现理想的镇静镇痛药物。近年来，右美托咪啶已广泛应用于ICU患者的镇静治疗，但在老年重症肺炎患者中的应用临床报道较少。本文通过观察右美托咪啶及咪达唑仑对老年重症肺炎患者镇静治疗的效果及安全性来探讨右美托咪啶对此类患者的临床效果，报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料  选取2016年1月～2017年6月在本院重症监护室治疗的老年患者40例。本次研究经本院伦理委员会批准。纳入标准：①符合2007年美国感染疾病学会/美国胸科协会（IDSA/ATS）制定的重症肺炎诊断标准[2];②需要行有创机械通气（预计超过24 h）;③所有患者年龄均≥65岁;④患者（或其家属）签署试验知情同意书。排除标准：①严重免疫抑制状态（如艾滋病、血液病、骨髓移植后）的患者;②恶性肿瘤、各个系统恶性进展性疾病。通过随机数字表法分为观察组和对照组，每组20例。

1.2 方法  所有入组患者成功行机械通气后，均采用集束化治疗策略，包括病原学资料的获得、病情严重程度评价、合适的抗菌药物治疗、早期目标导向的液体复苏治疗、小剂量糖皮质激素应用、强化胰岛素治疗、机械通气治疗和肠内外营养等积极治疗。观察组在上述治疗基础上予以咪达唑仑持续镇静治疗，持续泵入咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，10mg/2 ml）2～100 μg/（kg·h），直至达到目标镇静水平（Ramsay评分达到3～4分）;对照组给予右美托咪啶治疗，按照0.2～0.7 μg/（kg·h）的速度持续泵入右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，200 μg/2ml），直至目标镇静水平（Ramsay评分达到3～4分）。药物均持续使用至拔管。维持镇静期间，当患者出现收缩压>180 mmHg或<80 mmHg，舒张压>100mmHg或<50 mmHg，心率<40次/min或>120次/min，给予记录并对症处理。每8 h行唤醒试验，按照Ramsay评分调整给药剂量。

1.3 观察指标  对比两组患者达到理想镇静状态所需时间、谵妄发生率、ICU驻留时间等指标。

1.4 统计学处理  数据汇总后利用SPSS18.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较用成组t检验，计数资料以（%）表示，组间比较采用？字2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1基线资料  入组时两组患者年龄、性别、BMI、平均动脉压、PaCO2、APECHEⅡ评分，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

注：P>0.05

2.2 镇静效果  观察组患者达到理想镇静效果的平均时间为（31.5±5.4）min，对照组所需时间为（30.4±6.2）min，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 副作用及谵妄发生率比较  观察组血压下降发生率为25.00%，心率减慢发生率为35.00%，与对照组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组谵妄发生率5.00%，而对照组为15.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 ICU驻留时间比较  与对照组相比较，观察组ICU驻留时间（187.89±15.86）h，低于对照组（235.56±16.42）h，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

在ICU治疗期间，重症肺炎尤其是需要机械通气患者常因疾病本身影响、气管导管刺激、多种医疗护理操作及环境因素等引起强烈的应激反应，如谵妄，对临床治疗及预后极为不利[3]。许多研究认为多数老年患者的中枢神经系统存在退行性改变，各类创伤可使其神经系统退行性改变进一步加重，因此谵妄现象在老年患者中表现更为明显。对此，选择合适的镇静药物对此类患者尤为重要。咪达唑仑作用个体差异较大，在老年患者和肝肾功能受损者中药物的清除减慢，长期使用有药物蓄积或诱导耐药产生可能，引起反常的精神作用，增加了谵妄风险[4]。右美托咪啶作为短效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，近年来被广泛用于ICU及术后患者镇静治疗。但在老年重症肺炎伴机械通气患者中的使用尚未见报道。

本研究发现，在老年重症肺炎机械通气患者中，右美托咪啶与咪达唑仑达到理想镇静的时间相当，差异无统计学意义（P>0.05），提示两者均具备较好的镇静效果;与对照组相比较，观察组谵妄发生率显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），提示右美托咪定能有效降低患者发生谵妄的风险。有文献报道，右美托咪啶使用过程中可能诱发心血管不良事件[5]。而本研究发现，与对照组相比，观察组心率减慢、血压下降的发生率有所升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。分析原因如下：右美托咪啶主要作用于蓝斑核，是高选择性的α2肾上腺素能受體激动剂，能够降低交感活性，达到镇静、抗焦虑作用;外周血管的血管壁上同样存在α2受体，右美托咪定使用时可介导血管平滑肌收缩，引起一过性的血压升高及心率下降[6]，但此类效应可以被中枢交感活性抑制所抵消;此外，右美托咪定能够增强回心血量，降低右心后负荷、增加左心前负荷，使心脏舒张顺应性得到改善，进而改善血流动力学[7]。

相关研究报道，右美托咪啶还能够作用于脊髓的受体从而产生镇痛作用;减弱应激反应同时不产生明显的呼吸抑制;能够减轻炎性反应、氧化应激反应及减少细胞凋亡等，对感染、创伤及缺血再灌注诱导的气管损伤具有保护作用[8]。本研究发现右美托咪啶镇静后患者ICU驻留时间均低于咪达唑仑组，差异有统计学意义。提示与咪达唑仑相比较，右美托咪定能够通过综合作用有效改善患者预后，缩短ICU驻留时间，降低院内感染几率、进而减轻患者经济负担等。

综上所述，在老年重症肺炎有创机械通气患者中，右美托咪啶具有良好的镇静作用，可显著减少患者谵妄发生率，缩短患者在ICU治疗时间并改善预后，可以进一步降低患者住院费用，并且具有较好的安全性。故右美托咪啶在未来有望成为ICU患者比较理想的镇静药物。

参考文献：

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[2]Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis.2007，44（2）：S27.

[3]中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].中华重症医学电子杂志：网络版，2018（2）：90-113.

[4]沈威.ICU患者谵妄与精神药物使用研究[J].中国继续医学教育，2018，10（07）：116-118.

[5]张俭，钟言，黄竞.右美托咪定对超高龄老年患者循环系统的影响[J].中国老年学杂志，2016，（2）：398-399.

[6]Pasin L，Greco T，Feltracco P，et al.Dexmedetomidine as a sedative agent in critically ill patients：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Plos One，2013，8（12）.

[7]常燕，周玉梅，陈永权.右美托咪定对老年患者术后认知功能障碍影响的进展[J].中外健康文摘，2013，（14）：208-208.

[8]Azeem T，Yosif NE，Alansary AM，et al.Dexmedetomidine vs morphine and midazolam in the prevention and treatment of delirium after adult cardiac surgery;a randomized，double-blinded clinical trial[J].Saudi Journal of Anaesthesia，2018，12（2）：190-197.

收稿日期：2018-6-13;修回日期：2018-6-25

編辑/李桦