周媛

【摘 要】

目的：探讨床旁CRRT在PICU危重及机械通气患儿中的应用疗效及护理方法。方法：对符合CRRT治疗标准的患儿，给予床旁CRRT治疗，观察治疗前后患儿器官功能的变化。结果：经过治疗，20例患儿的电解质、乳酸、超敏C反应蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等指标均有所改善。结论：护理人员在操作过程中需密切观察病情、预见潜在风险、预防并发症的发生，保证患儿及护理安全，提高治疗效果。

【关键词】 儿童重症监护室；危重症机械通气；连续肾脏替代疗法；护理

【中图分类号】

R249 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）21-285-01

The nursing experience of the critical children that treated with mechanical ventilation combination with CRRT in PICU

ZHOU Yuan

（Department of Pediatrics， Second Affiliated Hospital of Medical University Of Anhui，Hefei，Anhui，230301）

Abstract Objective： To investigate the applicative effects and nursing methods of critical children with mechanical ventilation treated with continuous renal replacement therapy（CRRT） in PICU. Methods： Give CRRT to those children who meet with the treatment standards，and observe the change of organ function. Results： After the CRRT treatment，all index of the twenty children turn better，which include dielectric，lactic acid，h-CRP，ALT，AST. Conclusion： Nurses should close observe patients condition，foresee potential risks，prevent the complications，ensure the safety of the children，improve the curative effect.

Key words：PICU；mechanical ventilation；CRRT；nursing

我院PICU自2018-01至2018-11共收治20例病情危重且符合CRRT治疗指征的患儿，采用机械通气配合床旁血浆置换、血液滤过、血液透析等治疗方法，取得良好效果，无一例护理并发症发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析选择2018-01至2018-11入住我院PICU，诊断为多脏器功能衰竭的20例患儿，病因：溶血尿毒综合征2例，脓毒性休克6例，先天性遗传代谢病—高乳酸血症2例，重症脑炎—严重电解质紊乱2例，毛细血管渗漏综合征3例，肝功能衰竭2例，其他其中男11例，女9例；年龄8月零一天-13岁7个月；体重9-45KG；机械通气15例；治疗时间7小时-33小时。

1.2 治疗方法 在综合治疗的基础上采用血浆置换、血液滤过或血液透析治疗。所有患儿均采用右颈内置管，使用金宝公司Prismaflex血液净化机。血浆置换使用膜型血浆分离器PrismaflexTPE2000配套，血液透析使用金宝公司PrismaflexHF20或PrismaflexM60配套。治疗前用生理盐水1000ml加入肝素5000单位预冲滤器及管路，浸泡20分钟后根据患儿病情选择用生理盐水或白蛋白将肝素水冲净。选择相应治疗模式，置换液采用PORT配方，血流速、流量及超滤量根据患儿的病情调整[1]。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 多器官功能衰竭病因复杂、病情危重、PICU为无陪护病房等特点，患儿及家属焦虑恐惧心理较严重，护士需与患儿及家属做好沟通，解释治疗的原理及可能出现的不良反应，使其能很好的配合治疗与护理[2]。

2.1.2 物品准备 根据医嘱填写治疗单并准备用物。置管前准备好藻酸盐敷料及封管液（NS3ml+肝素钠5000u）。仪器使用前开机自检，必要时进行秤归零测试。

2.1.3 置管护理 摆放好患儿体位，使置管部位充分暴露。安抚患儿情绪，必要时遵医嘱使用镇静剂。如果是机械通气患儿，置管前充分吸痰，妥善固定气管插管。置管后协助医生妥善固定，及时冲封管（NS5ml冲管及配好的肝素稀释液根据动静脉腔要求量0.84ml，0.86ml进行封管）。

2.2 术中护理

2.2.1 密切观察病情变化 常规心电监护，监测患儿的心率，呼吸，血氧等指标，上机引血时，重点加强心率、血氧、血压的监测，合理设置报警范围。

2.2.2 并发症的护理 （1）低血压。处理：①上机前调整好患儿的血压及血容量至目标水平；②预冲加测试结束后，可用白蛋白或血浆再次预冲整个滤器（注意预防空气进入）；③预冲完毕，直接连接患儿，待循环稳定后缓慢将多余的水分超滤出来；④引血速度不易过快，一般控制血流速在40ml/mli左右；⑤治疗开始后，根据血压调整输液速度。（2）出血。处理：①置管时，避免反复穿刺血管[3]。置管成功后，以藻酸盐敷料覆盖穿刺点，并予沙袋压迫穿刺点，密切观察，适时去除压迫；②根据病情在治疗前、治疗中及治疗后，监测血常规、ACT及出凝血时间，以指导是否使用抗凝剂及如何调整抗凝剂用量。必要时给于鱼精蛋白中和抗凝剂；③ 有人工气道的患儿，吸痰时负压不宜过大，避免人为损伤粘膜导致出血。胃肠减压的患儿，负压吸引器压力不宜过大，防止引起胃粘膜破损导致出血；④密切观察皮肤粘膜及消化道是否有出血；⑤如使用肝素抗凝，停止肝素大于30分钟再开始回血[4]。（3）變态反应。处理：①血浆和红细胞取来后应在规定时间内输注完毕，不宜储存；血浆置换前，根据医嘱使用地塞米松静脉注射或异丙嗪口服或肌肉注射。②如发生轻度变态反应，减慢输血速度或暂停输血，给予抗过敏药物；如发生重度变态反应，遵医嘱给予对症处理。（4）低体温。处理：①无论使用CRRT多长时间，一律打开血液加温开关，包裹管道，持续加温；②注意保暖，减少暴露，各项治疗护理尽量集中进行；③监测体温，必要时使用复温毯或充气升温仪。（5）低钙血症。处理：密切监测血钙水平，根据测得血钙值给予10%葡萄糖酸钙稀释后持续静脉泵入。（6）动脉压力极端负值。处理：①导管方面：置管时不要选择型号过小的导管；上机前评估导管血流速，20ml注射器能够在6s内抽满血液，快速抽推两次，并用生理盐水冲洗干净管腔；治疗结束后，正规冲封管；病情好转，管路不使用时，每三天冲封管一次。②体位方面：所有患儿均右颈内置管，治疗时尽量头偏向左侧，颈肩部垫软枕；引血不畅，也可轻微转动导管；③治疗前可与两动脉断中间接三通，连接生理盐水，遇血管痉挛，回血不畅时可快速少量盐水冲洗[5]。（7）滤器压力增高。处理：及时通知医生，根据医嘱调节抗凝剂剂量，必要时给予生理盐水冲洗滤器，避免因滤器堵塞丢失血液。

2.2.3 机械通气护理 （1）妥善固定气管插管及呼吸机管路。（2）调节合适参数，避免人机对抗。（3）根据患儿病情定时吸痰。（4）做好镇静镇痛护理。（5）抬高床头30°，及时倾倒管路内冷凝水，防止呼吸机相关性肺炎的发生[2，6]。

2.2.4 褥疮的预防 予气垫床，头部予水枕，肢体摆放至功能位，骨隆突处予泡沫敷料覆盖。

2.2.5 预防血透引起的感染 导管使用前后严格消毒，血透进行过程中采血时严格消毒，置换液现配现用，并在专业配液室进行，标识清晰[7]。

2.3 术后导管护理 治疗结束后，双腔血滤管动静脉腔严格消毒分别予生理盐水5ml及NS3ml+肝素钠5000u 0.84ml；0.86ml正压脉冲式封管，并夹闭管夹。更换肝素帽或无针输液接头，并予无菌纱布包裹导管外露部分。导管不使用时每3天宠封管一次。如局部有渗血渗液或胶布卷边，随时予换药。

3 结果

本科收治的20例患儿1例因凝血功能差未使用抗凝剂，治疗7小时后凝血被迫提前下机，余19例无任何并发症发生。

4 讨论

PICU患儿均病情危重、复杂且变化快。机械通气与CRRT均为有创操作，极易发生各种紧急及意外情况，甚至可能危及生命。所以，需采取各种有效的护理对策，以确保能顺利进行。护理人员应熟练掌握呼吸机及血液滤过器械的操作方法及原理，严格遵循各项规章制度及操作流程，密切监测患儿的各项生命体征，发现并及时处理各项并发症。提高危重患儿抢救成功率，提高患儿及家属满意度[6，8]。

参考文献

[1] 颜丽，张海燕，李文涛，等.12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理[J].中华护理杂志，2014，49（8）：1021-1023.

[2] 杨明.急危重症患者机械通气和床旁血液滤过联合应用护理干预分析[J].全科护理，2017，26（2）：16-18

[3] 史柳红，王莹，张建，等.无抗凝连续性肾脏替代治疗在高危出血风险危重症儿童中的临床应用[J].中国小儿急救医学，2016，23（5）：325-332.

[4] 王焕芳.32例小儿重症感染连续性肾脏替代治疗的护理[J].世界最新医学信息文摘，2017（26）：241-242.

[5] 张芳，袁静.1例肾脏替代治疗联合ECMO救治重症肺炎急性呼吸窘迫综合征患者的护理[J].中国实用护理杂志，2014，30（20）：51-52.

[6] 杭永青.血漿置换联合连续血液滤过治疗多器官功能衰竭患者的疗效观察及护理[J].中国继续医学教育，2017，12（8）：191-192.

[7] 邵丽楠.床旁血滤置换液的管理与护理干预分析[J].中国医药指南，2017，15（8）：251-252.

[8] 刘竺青，李娟.专职护理小组在ICU患者血液滤过治疗中的临床实践研究[J].临床研究，2018（8）：60-62.