戴智勇 华庆 朱林伟 朱洪明 管军 季剑飞 刘瑛

【摘 要】

目的：研究基于居民医保总额包干的半紧密型医联体开展的实践。方法：2016年开始实施松散型医联体，基本上按照卫生行政部门的要求开展工作，有一定的效果，但是因为没有利益纽带，进一步推进困难。2018年1月1日开始实施医联体内部居民医保总额包干、统筹管理，居民医保住院需要分级诊疗、逐级转诊，比较半紧密型医联体实施后医联体内就诊率和居民医保使用总额的变化。结论：基于居民医保总额包干的半紧密型医聯体实施后，取得显著成效，居民医保患者区内就诊率有显著提升趋势，分级诊疗政策得到进一步落实，居民医保使用总额减少，医保超支得到控制。但是转诊引起的医患矛盾、基层医疗机构服务能力弱化等问题尚需进一步化解和纠正，医院集团模式的紧密型医联体也待进一步探索。

【关键词】 居民医保；总额包干；半紧密；医联体

【中图分类号】R715 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）21-238-01

2018年1月起，为了医联体工作进一步向纵深发展，经过无锡市人社局批准同意，在医联体内部实行居民医保总额包干，以此为利益纽带实施半紧密型医联体的实践探索，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 资料 主要使用2017年、2018年1-8月六家医联体成员单位居民医保住院数据的对比。

1.2 方法

1.2.1 确定六家居民医保定点的社区卫生服务中心为半紧密型医联体，前提是这些医疗机构定点的人群居住在无锡市惠山区人民医院周边，相对容易接受就近到无锡市惠山区人民医院看病，对医院也比较熟悉，认可医院的技术水平和服务能力。

1.2.2 患者就诊实行分级诊疗，转诊需要逐级转诊，患者先在社区卫生服务中心首诊，如有需要再转诊到惠山区人民医院，病情需要的情形下再转诊到无锡市三级医院。患者未经同意自行到医联体外医院就诊，按照无锡市人社局政策，医保报销比例减半执行。

1.2.3 提前宣传逐级转诊政策，把政策宣传单发到每村每户，确保群众知晓、理解政策。尽量减少因为就诊流程、转诊流程改变导致患者的不理解而产生医患矛盾。

1.2.4 医联体内部签订协议，明确各方责任和义务， 加强医联体内部考核。在规范执行医保制度前提下如果各家医联体成员单位医保超支部分，超过去年的数额由惠山区人民医院承担，个别成员单位结余部分，按照考核分数享受结余奖励，多余的结余份额也按照考核分数补贴给其他超支单位。

2 结果

统计了2017年、2018年的1-8月份同口径数据，经过统计学分析，区内就诊率增幅显著，有统计学意义；六家医疗机构居民医保使用总额由2017年的12128万元降低到10857元，减少1271万，降低10.5%，经过统计学计算，p<0.05，同比下降明显。

3 讨论

3.1 目前医联体共有四种模式 （一）、在城市主要组建医疗集团。（二）、在县域主要组建医疗共同体。（三）、跨区域组建专科联盟。（四）、在边远贫困地区发展远程医疗协作网。开展医联体建设是促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，完善医疗服务体系的重要举措，是构建分级诊疗制度的重要内容[1]。

3.2 通过居民医保总额包干半紧密型医疗体控制居民医保使用费用，减少超支，是半紧密型医联体实施的原动力。2018年以前惠山区人民院医联体内部各单位，居民医保实行总额控制，除钱桥社区卫生服务中心有结余外，其他单位都超支，超支面广且超支数额较高，个别单位甚至严重影响了医院的运行和发展。

3.3 继续深入开展医联体内部帮扶工作，按照原来医联体工作要求，医院派遣13名学科带头人和技术骨干到成员单位开展工作，主要内容为会诊、专家门诊、手术、胃肠镜、查房、讲课等，在帮助基层医院提升服务能力的同时，使患者在家门口的就能得到专家的诊治，患者的就医习惯得到逐步改变。节约医疗资源的同时也提升了医保资金使用效率，同时减轻了患者就医负担。

3.4 总额包干、分级诊疗的医联体模式尚需广为宣传。由于改变了以往社区卫生服务中心直接转诊到三级医院的流程，许多患者还不了解就诊流程的变化，一些患者按照之前的习惯，先在三级医院住院，再来开转诊，形成了事实上的矛盾，给医联体医院造成了很大的压力。

3.5 快速提升基层医疗机构的技术水平和服务能力[2]。新一轮医改的重要工作就是强基层，由于各种原因目前基层医院人才短缺，疲于公共卫生工作，一些基本的气管切开、褥疮护理等工作都很难开展，双向转诊遇到瓶颈，上转容易下转难，基层医疗机构一定要加强培训，通过进修、专家指导等，持续提升技术水平和服务能力。

3.6 继续探索紧密型医联体模式。半紧密医联体容易实施，但是也存在显著的缺点，惠山区人医院实施的半紧密型医联体除了居民医保总额包干，没有其他利益纽带，医院之间也没有其他可以相互制约，管理理念和目标也存在不一致，人财物分散管理，设备重复投资也存在一定资源浪费，医联体还没有发挥最佳的效率，突破管辖权、人事权等限制，探索紧密型医联体是一种趋势。

参考文献

[1] 吕健.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，36（6）：1-3

[2] 李茜，李凤如，史培娜，等. 北京市某医联体医务人员工作积极性现况分析[J].医学与社会，2016，1：43-46