许燕 钱日红

【摘 要】 报道1例临时性末端回肠造瘘患者术后出现造口黏膜分离，采用银离子藻酸盐敷料及造口护肤粉换药后黏膜分离愈合。术前、术后予指导盆底肌功能锻炼，预防造口还纳后出现肛周失禁性皮炎的发生。指导患者正确使用造口用物，以防粪水性皮炎的发生，予扩造口、扩肛以预防造口狭窄及吻合口狭窄等问题。避免临时性末端回腸造瘘患者后期出现一系列并发症及影响造口还纳。

【关键词】 末端回肠造瘘；盆底肌功能锻炼；扩造口；扩肛；护理

【中图分类号】

R249 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）21-132-02

直肠癌末端回肠造瘘术是将末端回肠拖出腹壁做一造口，以达到排泄、转移肠内容物的目的。待吻合口愈合或瘘口关闭（一般3-6个月），肠功能恢复，最终将造口还纳入腹腔，也称临时性肠造口。和永久性造口一样，临时性造口存在很多并发症，以粪水性皮炎多见，而本例患者出现了皮肤粘膜分离。但临时性造口除了造口并发症外，还存在造口以外的其它问题，由于肛门失用，如果不行排便功能训练，还纳后容易导致便频、便急、大便不能控制等肠道症状。还纳后肠道症状严重，进一步导致肛周失禁性皮炎的发生。还纳后可能因吻合口狭窄造成还纳延迟。吻合口狭窄后如果扩肛效果不明显将导致无法还纳。2018年7月我们护理了1例直肠癌Dixon加末端回肠单腔造瘘术患者。我们除了关注了患者的造口问题外，针对患者可能出现的吻合口狭窄问题及还纳后失禁性皮炎问题，给予了重点关注及早期干预。取得了较好的效果， 现将相关护理过程报道如下。

1 临床资料

患者，女，61岁，因“腹痛、腹胀1月余”诊断：直肠癌，于2018年7月16日行Dixon加末端回肠单腔造瘘术。造口位置位于右下腹，大小：2cm×6cm，高度与皮肤平齐，粘膜色泽红润，周围皮肤正常，排泄物不成形、呈稀水样。术后予2件式透明造口袋、微凸底盘。患者于2018年7月23日造口7：00至10：00位置出现皮肤粘膜分离，程度达造口全层1/4，潜行最长1.3cm，最短1cm，深度1cm，渗液成脓血性，量中等，基底100%红色。由于患者回肠造口的排出物较稀且量多， 富含消化酶， 对皮肤腐蚀性强，不利于造口皮肤粘膜分离处愈合，起始予以银离子藻酸盐敷料隔天换药 1次， 隔天评估伤口情况，10天后分离大小缩小，潜行：7：00、10：00方向潜行消失，渗液减少，创面变浅。继续使用银离子藻酸盐敷料，每周换药两次。使用银离子藻酸盐敷料换药17天后，分离大小缩小至1cm×0.3cm×0.1cm，潜行消失，深度由0.2cm缩小至0.1cm，无渗液。给与拆除缝线，改用造口护肤粉填充伤口，每周换药两次。一周后造口皮肤粘膜分离愈合。指导患者坚持盆底肌功能锻炼，持续至造口还纳前。指导患者及家属予扩造口，预防造口狭窄，扩肛预防吻合口狭窄，并未出现粪水性皮炎、造口狭窄、吻合口狭窄等并发症。

2 护理

2.1 接诊时评估造口及周围皮肤 患者造口位于右下腹，椭圆形，2cm×6cm的回肠造瘘，高度与皮肤平齐，造口粘膜色泽红润，周围皮肤正常，行造口指诊检查， 发现造口无狭窄。造口左侧10cm处腹部手术切口外敷料干燥，固。伤口评估记录采用时钟法，并且用棉签轻轻探查伤口深度。患者诉造口周围皮肤无瘙痒、刺痛。

2.2 加强造口观察和护理 观察造口皮肤粘膜分离的大小、颜色等情况。使用生理盐水冲洗清洁黏膜分离处伤口，再清洗造口周围皮肤，最后清洗造口，根据造口粘膜分离处大小，填上银离子藻酸盐敷料，在造口周围皮肤撒上护肤粉，用棉签轻轻的涂抹均匀（吸收渗液），期间选择两件式凸面底盘及造口袋，根据造口的形状及大小修剪合适的造口底盘，底盘大小应盖住造口粘膜分离处，（避免造口排出物刺激造口周围皮肤），擦去多余的粉质，喷上一层3M液体保护膜，贴上防漏贴环，将修剪好的底盘粘贴吻合，配合造口腹带使用，预防粪水性皮炎。

2.3 早期盆底肌功能锻炼 在患者确定确定术式后进行盆底肌功能锻炼非常重要。避免造口还纳后出现肛周式禁性皮炎。告知患者及家属如果长时间不锻炼可能导致盆底肌功能失常，造口还纳后无法自行控制大便，发生肛周失禁性皮炎，将严重影响生活质量。指导患者通过缩臀运动，进行缩肛，以达到盆底肌功能锻炼的效果。方法：每次收缩10秒，放松10秒，10次为一节，每天5节。术后一周左右体质恢复后指导患者复练缩臀运动，持续至还纳前。

2.4 预防造口狭窄 患者出现皮肤粘膜分离后易出现造口狭窄，因此在造口拆线后开始扩造口预防狭窄，一周1次。戴手套后润滑食指，探明方向，能伸进两指为宜。同时告知患者及家属，如造口有狭窄时从小指开始扩造口。

2.5 预防吻合口狭窄 告知患者及家属因吻合口狭窄易导致还纳延迟、或无法还纳，即时临时性造口将变成永久性造口，由于排泄物稀薄等原因比永久性造口更难护理。所以预防吻合口狭窄也很重要。方法：术后第三周开始，戴手套后润滑食指予扩肛门。频率为每次20～30秒，每周1～2次，预防吻合口狭窄。

2.6 健康指导

2.6.1 饮食指导 指导患者增加粗纤维食物摄入，使粪便中水分被锁住，变为糊便或软便，便于收集。同时嘱患者避免进食过多易引起腹泻的食物，如卷心菜、菠菜、草莓、西瓜、酒类等；禁忌食用变质、不洁食物。日常也要注意腹部保暖，避免受凉引起腹泻。

2.6.2 造口护理指导 告知患者及家属正确使用造口用物，避免排泄物刺激造口周围皮肤，宜在空腹时更换造口袋，造口皮肤粘膜分离期间有排泄物排出时采用左侧卧位，尽量避免排泄物污染分离处皮肤粘膜，不利于愈合，如有污染及时予以更换。造口使用生理盐水或凉开水清洗造口及周围皮肤，禁用碱性肥皂清洗造口。每次更换造口袋时观察造口及周围皮肤情况，指导患者家属正确使用护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏的方法， 示范造口袋粘贴技巧，造口腹带的使用技巧。告知患者及家属排泄物满造口袋的 1/3 ～ 1/2即可排放或更换造口袋，2件式造口袋可取下清洗备用。撕去造口底板背衬纸， 根据近端造口位置及患者所需造口袋的粘贴方向， 由下而上粘贴， 轻压底板内侧周围， 再由内侧向外侧按压， 四周用双手均匀抚平， 嘱患者将手掌弯曲呈空心状盖于造口袋底板上约 15～ 20min， 以保证造口袋底板粘贴牢固。造口腹带加压调节松紧适宜。

3 结果

患者造口皮肤粘膜分离通过医护人员的精心治疗和护理，已愈合。采取上述护理方法后，患者未出现粪水性皮炎、造口狭窄、吻合口狭窄等并发症。患者家属能够熟练掌握造口的基本更换方法，预防造口狭窄、吻合口狭窄的方。

4 体会

4.1 临床护士特别是造口专科护士对临时性末端回肠造瘘患者除了要关注患者的造口问题外，更应关注患者吻合口狭窄的问题及还纳后可能出现的肠道症状，早期采取预防措施，使患者能夠及时还纳及还纳后不出现失禁性皮炎等并发症。

4.2 目前患者盆底肌肉收缩是否有效仅仅是通过患者在网上购买的简易盆底功能检测仪来检测的，存在不够准确及患者不依从等因素，因此有必要引进肌电生物反馈仪，使评估治疗一体化，方便临时性肠造口患者更准确、规范地进行盆底肌功能锻炼及效果检测。

4.3 本案例患者目前术后1个月，出院后的延续护理尤为重要，如何提高患者的依从性，使患者出院后坚持规律的盆底肌功能锻炼及吻合口扩张是患者能否如期还纳及减少还纳后并发症的关键。可以充分利用网络的优势，通过微信群、公众号开展延续护理服务。

4.4 直肠癌临时性肠造口患者对如期还纳的心理预期迫切，一旦无法还纳或还纳后出现排便失禁，甚至出现肛周失禁性皮炎则严重影响患者的生活质量。因此，如何做好临时性肠造口患者的管理非常重要。做好造口护理是根本，早期盆底肌功能锻炼及吻合口扩张是关键，患者的依从性是重要保障。

参考文献

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