周 勤，王友于，兰志勋

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.麻醉科，b.胸外科，四川 成都 610072)

开胸肺叶切除术被认为是最疼痛的外科手术之一，有研究应用胸段硬膜外镇痛、静脉镇痛、椎旁神经阻滞以及不同的药物联合镇痛的方法以改善患者术后急性疼痛的发生率及治疗其严重程度[1]。胸段硬膜外及椎旁神经阻滞镇痛效果确切，但属于有创操作，操作复杂，延长手术麻醉时间，且可能发生出血、感染、神经损伤、气胸和全脊麻等严重并发症[2]，临床应用受到限制。因此，我们希望能寻求一种更为简单、方便、安全有效的方法来实施开胸手术后的镇痛，为临床多模式镇痛方案提供可靠的数据支持。本研究采取围术期应用口服加巴喷丁的方式，旨在探讨围术期口服加巴喷丁的时间和剂量对开胸肺叶切除术术后疼痛的发生率和严重程度有何影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院2015年4月至2017年11月收治并行开胸肺叶切除术患者80例。纳入标准：美国麻醉医师分级ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60岁。排除标准：①不同意参加本研究；②既往有慢性疼痛病史、癫痫史、药物滥用史；③精神病史；④语言沟通困难者；⑤加巴喷丁、非甾体类抗炎药及阿片类药物禁忌和过敏史；⑥术后需要长期禁食者。排除7例，共纳入73例进行研究，使用随机数字表法进行分组，G1组18例，G2组17例，G3组20例，C组18例。四组患者的年龄、身高、性别构成比、体重、手术持续时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 四组患者一般资料比较

1.2方法G1组于术前2 h口服加巴喷丁胶囊300 mg，术后给予安慰剂；G2组于术前2 h口服加巴喷丁胶囊300 mg，术后6 h服用加巴喷丁100 mg，术后第一天始服用加巴喷丁100 mg tid至术后7天；G3组于术前2 h口服加巴喷丁胶囊300 mg，手术后6 h服用加巴喷丁300 mg，术后第一天开始服用加巴喷丁300 mg至术后7天；C组为对照组，术前术后均给予安慰剂。四组患者切皮前30分钟均静脉滴注帕瑞昔布钠40 mg，术后均常规应用静脉镇痛泵进行术后自控镇痛PCIA(配方为：枸橼酸舒芬太尼100 μg+托烷司琼5 mg+生理盐水，配至120 ml)，持续输注量为2 ml/h，bolus量为2 ml，锁定时间为15 min。

1.3观察指标术后采用疼痛视觉模拟评分(Visual analog scale，VAS)，观察术后4、8、12、24、48、72、96及120 h的疼痛。从0～10分数值，0分为无痛，10分为非常痛，无法忍受。观察术后静脉PCIA泵舒芬太尼使用量和患者主动按压bolus次数。同时记录术后不良反应发生率，包括嗜睡、恶心、呕吐、呼吸困难、眩晕、视物模糊及瘙痒等。嗜睡评分： 无嗜睡为0分；轻度嗜睡为1分；中度嗜睡为2分；重度嗜睡为3分。

1.4统计学方法采用SPSS18.0进行整理分析。计量资料均数±标准差表示，计数资料用n(%)表示，多组间计量资料比较采用方差分析，如总体间差异有统计学差异，则采用LSD进行事后两两比较，组间分类变量率的比较采用卡方检验。如总体间差异有统计学意义，则采用卡方分割法进行多重比较，假设检验水平设定为0.05。

2 结果

2.1四组患者术后5天内的VAS评分比较G2、G3组VAS 5天内评分低于G1组及C组(P< 0.05)，见表2。

表2 四组患者术后5天内的VAS评分比较 (分)

a与G1组比较，P< 0.05；b与G2组比较，P< 0.05； c与G3组比较，P< 0.05

2.2四组患者术后24小时舒芬太尼的需求量和按压bolus次数比较G1、G2、G3组术后24小时内舒芬太尼用量和bolus次数均低于C组；且G2、G3组低于G1组(P< 0.05)，见表3。

表3 四组患者术后24小时舒芬太尼的需求量和按压bolus次数比较

a与G1组比较，P< 0.05；b与G2组比较，P< 0.05； c与G3组比较，P< 0.05

2.3四组患者不良反应比较G1、G2、G3组术后恶心的发生率均低于C组(P< 0.05)；G2、G3组嗜睡的发生率高于C组，且G3组高于G2组，G2组高于G1组(P< 0.05)，见表4。

3 讨论

胸科术后疼痛是手术后疼痛发生率最高的手术类型之一，有研究认为达到30%～60%[3]。术后镇痛不佳是急性疼痛发展为慢性疼痛最突出的危险因素，可术后镇痛不佳的现象普遍存在[4～6]。加巴喷丁具有毒性小，疗效好，耐受性好，安全性高等特性，近年来逐渐用于围术期镇痛，同时，加巴喷丁具有抗痛觉异常和抗痛觉过敏的特性，可以减轻中枢致敏，同时还具有抗惊厥、抗焦虑等特性，对手术患者的治疗及恢复具有重要意义。但目前，其对患者术后疼痛、阿片类药物使用量及不良反应的影响，国内外学者抱有不同看法，大量文献对其使用褒贬不一[7～10]。

表4 四组患者不良反应比较 [n(%)]

a与G1组比较，P< 0.05；b与G2组比较，P< 0.05； c与G3组比较，P< 0.05

本次研究结果显示G1组术后5天内的疼痛评分与对照C组无统计学意义。G2组与C组比较，术后8小时到术后5天内的疼痛VAS评分小于C组(P< 0.05)，笔者分析，其可能通过阻断神经末梢痛觉的传导，持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应，通过阻断痛觉冲动的传入，从而避免外周和中枢敏化的发生，抑制神经元的可塑性变化，进而减轻术后疼痛的发生[10]。G2组术后8 h及以后的VAS评分低于G1组(P< 0.05)，提示加巴喷丁的给药方式可以采取术前2小时给药和术后持续多次给药的方法，根据加巴喷丁的药理特性、半衰期采取一天三次给药法，并持续至住院7天，可以控制术后急性疼痛。Zakkar 等[11]指出术前单次口服加巴喷丁胶囊能够有效减少胸科手术后疼痛评分和阿片类药物的需要量，围手术期多剂量多次给予加巴喷丁可能对减少术后急性的是有益的。此外，为探究不同给药量对患者的影响，本研究还设计了G3组，G3组与G2组比较，术后加巴喷丁的剂量加至300 mg tid，可以看到G2、G3组的术后疼痛评分差异无统计学意义，可能与本研究中两组研究剂量都偏低，且剂量较接近，研究中样本量偏少有关系，是否加大加巴喷丁的剂量不会增加术后疼痛的评分有待更大样本更多剂量的对比。

本研究中四种分组方案的术后PCIA泵中舒芬太尼配方均一致，背景持续输注量恒定，bolus量恒定，因此本研究采取舒芬太尼的用药总量和bolus的次数来反应患者对镇痛的需求量。G1组舒芬太尼总用量和bolus次数均小于对照组C组(P< 0.05)，证实加巴喷丁术前应用可使术后患者对阿片类药物的需求量减少。同时本研究观察到，G1组术后舒芬太尼的需求量和主动按压bolus的次数大于G2组(P< 0.05)，提示加用术后持续给药的方法可有效减少术后的镇痛需求，减少阿片类药物的需求量。G2组和G3组比较，两组指标无明显统计学差异，提示随着加巴喷丁剂量的增加，没有再进一步减少患者术后对阿片类药物的需求。

同时我们观察了患者术后住院期间加巴喷丁的不良反应，除嗜睡外，其他不良反应发生率很低，可以看出加巴喷丁作为镇痛药物使用是安全可靠的。G1、G2和G3组恶心的发生率低于C组，可能与加巴喷丁应用后减少了术后阿片类药物的需求量有关。 G2和G3组术后嗜睡高于G1和对照组，说明加巴喷丁应用后患者有嗜睡的风险，且随着剂量的增加嗜睡的风险加大(P< 0.05)，加之本次研究样本较少，可能对其不良反应发生率可信度造成一定影响。因此，在对患者使用加巴喷丁时，药量应根据患者具体情况谨慎控制，避免引起其不良反应。

综上所述，开胸肺叶切除术围术期应用加巴喷丁具有较好疗效，但围术期口服加巴喷丁的最适时间和剂量需要在以后的实验中进一步验证和探讨。