蒋丽珍

（福建省三明市第一医院妇科，福建 三明 365000）

护理病历是护理人员在对患者进行治疗和护理的过程中形成的所有文字类资料的总称，其中记录有患者的具体病情、治疗方案和护理方案，是护理人员为患者提供护理服务的一种文字体现形式[1-2]。近年来，随着医疗卫生技术的发展及人们对健康的重视，住院患者的数量显著增加，护理人员的工作日益繁重。在临床护理工作中，若继续使用传统的纸质护理病历无疑会加重护理人员的工作负担[3-4]。随着医疗科技的发展，电子护理病历作为患者临床医疗信息的现实载体，在临床护理工作中逐渐得到推广应用。本次研究主要探讨电子护理病历在妇科临床护理工作中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次的研究对象为2017年1月至2017年3月期间福建省三明市第一医院妇科的150份电子护理病历和150份传统的纸质护理病历作为研究对象。将其中150份传统的纸质护理病历作为对照组，将其中150份电子护理病历作为观察组。两组病历均由本科室的同一批护士完成，且电子护理病历和传统纸质护理病历的格式完全相同。两组病历中所涉及的患者均是在本科住院接受手术治疗的妇科疾病患者。两组病历的基本资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

对对照组护理病历均采用传统的手写方式在病历纸页上进行记录，对观察组护理病历均采用模板录入模式进行记录，录入后系统会自动生成录入人员的姓名。电子护理病历的记录方法是：1）在患者入院后，将其入院护理评估单填入电子护理病历系统中。填写的内容为患者的基本资料，填写的方式为文档录入和选项相结合。2）电子护理病历中的病情护理记录单主要采用模板录入模式，即由护理人员按照模板填写护理内容。3）在电子护理病历的体温单中通过录入数据，使其自动产生患者体温波动的图形。

1.3 观察指标

观察两组病历中护理内容记录的完整性、书写的时间和整洁率。对护理病历的质量进行评估，具体内容包括记录的时效性、准确性、完整性、连续性、真实性和对患者进行健康教育与护理操作的规范性，其中不合格项目的总数未超过总项目的10%即视为合格病历。

1.4 统计学方法

将本次研究中的数据录入到SPSS20.0软件中进行处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组病历的护理内容均记录完整。对照组护理病历均无涂改，但整洁病历只有89份，其病历的整洁率为59.33%；观察组护理病历均无涂改，其中少数病历中存在错别字，其病历的整洁率为100%；观察组病历的整洁率高于对照组病历，差异有统计学意义（χ²=76.5690，P＜0.05）。观察组病历书写的时间短于对照组病历，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组护理病历书写时间的比较（min ，±s ）

表1 两组护理病历书写时间的比较（min ，±s ）

组别 例数 首次书写的时间 术前记录的时间 术后记录的时间对照组 150 7.15±0.17 9.12±0.62 10.05±0.86观察组 150 2.34±0.21 2.21±0.32 3.05±0.38 t值 218.0365 119.0145 91.1838 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

传统的手写护理病历尽管有统一的规范和格式，但受护理人员个人习惯等因素的影响，很难达到统一规范的要求，且常出现字迹潦草、记录不全、胡乱涂改等现象，易引起护患纠纷。电子护理病历的优势是：1）使用电子护理病历可完全实现患者资料的电子信息化。2）使用电子护理病历可缩短护理人员书写病历的时间，减少护理人员的工作量，进而提高护理人员的工作效率。3）使用电子护理病历可对字体、字形进行统一的规范化管理，使护理病历的格式更为规范。4）在书写电子护理病历的过程中，若发现错误可及时修改，避免了在手写病历时的涂改现象，保持了病历的整洁度，进而在一定程度上减少了护患纠纷的发生。5）使用电子护理病历方便医生和护士及时了解患者的病情[5-7]。6）使用电子护理病历确保了护理人员执行医嘱的准确性，使护理工作更为标准规范，并可在一定程度上避免医疗差错及医患纠纷的发生。7）电子护理病历便于检索、查阅和管理。但是，在使用电子护理病历的过程中仍存在如下问题：1）部分护理人员在将患者信息输入电脑时不够仔细，常会出现输入错别字的情况，如将“阑尾炎”输成“兰尾炎”、英文简写输入错误等。2）部分护理人员在电子护理病历中输入与以往病历中相同的治疗方案或护理工作内容时，往往会采用直接复制其他病历的方法，但有时因粗心会出现“张冠李戴”的现象。3）部分护理人员的法律意识淡薄，未对护理病历进行保密，随意将自己的用户名、口令告诉别人或离机时未及时退出电子护理病历管理系统，易给他人进行违规操作提供可乘之机。本次研究的结果显示，两组病历的护理内容均记录完整；观察组病历书写的时间短于对照组病历，其整洁率高于对照组病历。这说明，使用电子护理病历可显著缩短护理人员书写病历的时间，提高护理工作的效率，规范护理病历的管理。