王福兵, 张夏琦, 彭庆辉, 李红玲, 李 健, 马大年

(江苏省盱眙县人民医院 骨科, 江苏 淮安, 211700)

骨质疏松性患者骨折风险明显增大，其中以骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)最为多见[1-3]。目前，治疗措施可分为手术治疗与非手术治疗。非手术疗法需长期卧床，疗程较长，且增高了下肢静脉血栓等并发症的发生率[4-5]。椎体成形术为姑息性手术，适宜老年患者，多数患者多选择椎体成形术(PVP)或者椎体后凸成形术(PKP)进行治疗。本研究比较PVP与PKP治疗骨质疏松性单椎体压缩骨折患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准: ① 腰椎X线片示椎体楔形变(椎体前缘高度丢失≥10%)、含气、真空征或假关节形成; ② MRI示单椎体病变，病变椎体呈水肿高信号; ③ 症状以腰痛为主，体征与影像学结果相一致; ④ 骨密度检查为原发性骨质疏松症(剔除伤椎后椎体骨密度平均值T≤-2.5, 使用美国Hologic双能X线骨密度仪检查); ⑤ 年龄≥65周岁(WTO对老年患者年龄的定义)。排除标准: ① 继发性骨质疏松性骨折; ② 有神经压迫症状; ③ 既往有脊柱手术史; ④ 随访数据不完整或随访<6个月。

筛选出2012年1月—2015年12月本院收治的骨质疏松性椎体压缩骨折患者396例，按上述纳入及排除标准，共有283例患者纳入本研究，其中男58例，女225例，年龄65～92岁，平均(78.00±11.20)岁。

1.2 手术方法

本研究所有手术器械均使用康辉椎体成形器械、椎体成形扩张球囊系统。PVP组患者进行局部麻醉，取俯卧位，腹部保持悬空，利用X线确定发生骨折的部位并做好标记，找到椎弓根，在其外上方与矢状面约15°的地方行穿刺，右侧2点钟方向，左侧约10点钟方向通过椎弓根，直至椎体前1/3, 借助X线监控去除针芯，向受损伤的椎体内注入骨水泥直至越过椎体皮质。骨水泥硬化后方可拔出针头。

PKP组患者也行局部麻醉，取俯卧位，腹部保持悬空，骨穿刺方法同上，之后在椎体前壁2～3 cm处建立工作通道，植入球囊至椎体中1/3处，检查无误后缓慢向内注射显影剂。椎体高度恢复即可停止，加压撤离显影装置，借助X线监控去除针芯，之后操作同对照组。 2组患者术后6 h内保持卧床，次日可以带腰围下床活动, 3 d后观察无其他异常即可出院。

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间、住院时间、住院费用。比较2组术前，术后3 d, 术后1、3、6个月疼痛程度，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行评分。术后1、3、6个月随访，比较2组患者术前及术后6个月后凸角和受损椎体高度。椎体高度丢失率=(术后1 d的椎体高度-术后随访的椎体高度)/术后1 d的椎体高度×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料实施t检验，采用均数±标准差表示; 计数资料实施χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

共283例患者纳入本研究，根据手术方案分为PVP组192例与PKP组91组, 2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者一般情况比较

PVP组手术时间、住院费用显著长于、高于PKP组(P<0.05), 而2组住院时间无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

与PKP组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者手术前、术后3 d以及术后1、3、6个月的疼痛情况比较

2组患者术后不同时间点VAS评分均较术前显著降低(P<0.01), 且PKP组术后1、3个月的VAS评分显著低于PKP组(P<0.05), 见表3。

2.4 2组患者的后凸角和损伤椎体高度变化比较

2组患者术前后凸角无显著差异(P>0.05); 术后1 d及术后1、3、6个月, 2组后凸角显著减小(P<0.05), 且PVP组术后1 d及术后1个月的后凸角均显著低于PKP组(P<0.05)。见表4。2组患者术前椎体高度无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组患者椎体高度均显著增大(P<0.05), 且PVP组术后1 d及术后1个月受损椎体高度显著小于PKP组(P<0.05); 术后6个月, PVP组椎体高度丢失率显著低于PKP组(P<0.05)。见表5。

表3 2组患者术前、术后3 d以及术后1、3、6个月VAS评分比较 分

与术前比较, **P<0.01; 与PKP组比较, #P<0.05。

表4 2组患者手术前后的后凸角变化比较 °

与术前比较, *P<0.05; 与PKP组比较, #P<0.05。

表5 2组患者的损伤椎体高度变化比较

与术前比较, *P<0.05; 与PKP组比较, #P<0.05。

2.5 2组患者术后并发症比较

PVP组术中发生骨水泥渗漏18例, PKP组发生骨水泥渗漏10例，差异无统计学差异(P>0.05)。随访1年, PVP组发生邻椎骨折16例，而PKP组发生邻椎骨折9例，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

2013年美国一项7 269例椎体压缩性骨折患者回顾性研究分析[6]表明，接受PKP或PVP治疗的OVCF患者生存时间长于非手术治疗者。研究[7-8]显示，卧床制动会降低患者骨量，并导致肺部感染、褥疮、泌尿系感染、静脉血栓等风险增高。目前研究[9]认为PVP及PKP可有效治疗OVCF, 特别是在前期缓解疼痛、缩短病程、减少卧床引起的并发症等方面效果显著。本研究中2种手术方式在缓解术后疼痛、改善患者的生活质量方面效果显著，但PVP组患者手术费用明显低于PKP组。

骨水泥渗漏是椎体成形术的严重并发症。Yeom等[10]根据骨水泥渗漏的部位将其分为椎基底静脉渗漏、骨皮质缺损渗漏、节段静脉渗漏。PVP术的骨水泥渗漏多发生在椎管及硬膜外区域，而PKP术则多发生在椎间隙及椎体周围[11]。PVP要求在较高压力下注射低黏度的骨水泥，骨水泥渗漏率较高，文献[12]报道可达30%～67%, 可导致神经压迫、肺栓塞等不良后果。随着手术经验的积累，通过准确放置球囊[13]、增加骨水泥黏度[14]、间隔分次注射[15]、“蛋壳”法[16]等技术的应用，可有效减少骨水泥渗漏。PKP手术是在完成经皮穿刺后，利用球囊扩张，复位椎体高度，同时在椎体内形成空腔，为骨水泥注入提供空间。由于OVCF椎体骨皮质存在骨折线，球囊的使用增大了OVCF椎体中的骨折裂缝，增加了椎间隙及椎体骨水泥渗漏的风险。

相对于PVP而言, PKP能更好地恢复椎体高度，纠正后凸角度并减少骨水泥渗漏[17-18], 针对经典的PKP手术双侧穿刺较复杂、X先辐射较多、医疗费用高等问题，也出现了一些改良技术。研究[19]报道应用单侧PKP手术也能够修复椎体的强度和刚度，与双侧PKP相比也减少了操作时间和骨水泥渗漏。再骨折是骨质疏松症的自然病程，还是手术干预的结果，现阶段多认为与骨水泥渗漏、骨质疏松、骨折形态、骨水泥注入量、原发椎体骨折数目、椎体高度恢复等因素有关[20]。聂义珍等[21]研究表明，肥胖与骨质疏松有密切的关系，体质量较大会加重椎体的承重，导致再骨折的风险增大。田伟等[22]认为应尽量使骨水泥分布均匀，且同时接触上、下终板，以避免手术椎体发生再骨折。本研究中2组患者共25例患者出现邻椎骨折，其中有18例在术后1月内自行停用抗骨质疏松治疗药物。林华[23]认为全面评估患者骨质疏松的程度，重视围手术期规范抗骨质疏松治疗，不但能够降低减少骨质疏松患者骨量的进一步丢失，同时降低再骨折的风险。

传统保守治疗OVCF往往不能改善椎体后凸畸形[24]。本研究中, 2组患者术后后凸角及伤椎高度均有所恢复。在术后6个月的随访中，患者椎体高度与后凸角均有所丢失，考虑与患者骨质疏松相关，但由于PKP术前形球囊撑开椎体前柱，故椎体高度恢复更加满意; 但术后6个月PKP组椎体高度丢失率高于PVP组，究其原因可能与PKP术后椎体内形成清晰，骨水泥更容易形成团块，而弥散不足有关。